Гептрал, ААС и доказательная медицина – рассуждение
В мире профессионального спорта, особенно в силовых дисциплинах, атлеты часто прибегают к использованию допинга. Одними из таких инструментов являются анаболические андрогенные стероиды (ААС), в частности, имеющие 17-альфа-алкилированную структуру, которая позволяет веществу сохранять активность при пероральном приеме, но придаёт ему гепатотоксичность – способность повреждать печень. Основными маркерами используемыми для отслеживания гибели и воспаления гепатоцитов, служат ферменты-трансаминазы – аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ). Оба фермента присутствуют и в клетках других тканей организма, но АЛТ более специфичен для печени. В нормальном состоянии их уровни в крови низкие, а при повреждении клеток происходит их высвобождение в кровоток и рост на анализах.
Термин «гепатопротектор» носит спорный характер, препараты этого класса выделяются в отдельную группу и используются в основном в клинической практике Восточной Европы и Азии, когда в западной медицине их относят к БАДам и классифицируют как альтернативные средства из-за недостатка доказательной базы, требуемой для таких инстанций, как FDA. Один из таких препаратов, особенно распространенный в спортивной среде, это Гептрал (S-аденозилметионин, SAMe). Но систематический обзор, опубликованный в журнале Nutrients в 2024 году, отобравший 15 исследований в целом на 1799 участниках, нашел во всех из них статистически значимые улучшения печеночных показателей при различных заболеваниях печени, наиболее часто измеряемыми из которых были АЛТ и АСТ. Однако в алкогольной болезни печени результаты смешанные: 2 из 3 исследований показали улучшения, но одно (Le et al., 2013) — только в морфологии, без сильного влияния на ферменты. Обзор показал эффективность не только в отношении ферментов, но и в отношении морфологических изменений, cодержания жира, воспалительных маркеров. Обзор подчеркивает синергию SAMe с другими препаратами (как УДХК), выделяя его роль как адъювантного средства. Тогда в чём именно проблема доказательности? Несмотря на то, что исследования для включения в обзор проходили жесткий фильтр качества, в контексте исследуемых заболеваний их длительность была относительно коротка (<12 месяцев), подобранные дозы и дизайн были крайне вариабельны. В этих исследованиях мы не видим прямые сравнения со стандартной терапией, при которых SAMe показал бы своё превосходство. Особенно важно для нас то, что обзор почти не затрагивает тему drug-induced liver injury (DILI) – лекарственного поражения печени, кроме исследования при химиотерапии (Benic et al., 2022). Это означает, что мы не можем экстраполировать эти результаты напрямую для гепатотоксичности ААС ввиду отсутствия специфических РКИ. Другая проблема в том, что доказательная медицина базируется не просто на лабораторных маркерах, а на клинических исходах. Гайдлайны таких организаций, как AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) или EASL (European Association for the Study of the Liver), требуют РКИ, показывающие положительные клинические исходы для конкретных заболеваний, а не краткосрочные лабораторные улучшения.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11547595/
https://www.aasld.org/practice-guidelines
Но насколько применим данный подход в спортивной фармакологии? В работе с печеночными тестами используется понятие ULN (Upper Limit of Normal, верхняя граница нормальных значений). Для разных лабораторий граница разная, но в среднем составляет ~50 Ед/л для АЛТ. Показатель до х3 ULN (до 150 Ед/л) мы можем считать легким превышением. В этом случае у нас, как правило, нет повода для экстренной госпитализации, соответствующих болезням симптомов и повода останавливать спортивную деятельность. Это не требующее большого беспокойства превышение, для которого SAMe будет иметь самостоятельный смысл (например, в часто используемой в исследованиях дозировке 1200 мг/сутки). В этом случае SAMe – это та благоприятная метаболическая и противовоспалительная поддержка, которая не ставит перед собой цели выведения человека из критического состояния или излечения.
3–5x ULN (150-250 Ед/л) – умеренное превышение, повод для принятия таких мер, как уменьшение нагрузок, добавление урсодезоксихолевой кислоты и корректировка дозировок анаболических препаратов, SAMe выступает лишь в качестве адъювантного препарата.
>5x ULN – тяжелое превышение, при котором наилучшим вариантом будет полная приостановка приёма токсичных веществ, тяжелой спортивной деятельности, прохождение УЗИ и эластографии печени. Несмотря на то, что печень – один из самых регенеративных органов человека, её регенерация имеет свои пределы, особенно при хроническом и повторяющемся токсическом воздействии, как в случае долгого бесконтрольного курса ААС. Накапливаясь в гепатоцитах, ААС нарушают их митохондриальную функцию, делая печень уязвимой к активным формам кислорода, нарушается отток желчи (холестаз), что проявляется не только ростом трансаминаз, но и билирубина и щелочной фосфатазы. При хроническом воздействии вместо нормальной регенерации происходит необратимое рубцевание ткани (цирроз), нарушающее кровоток и функцию печени. Трехкратное превышение АЛТ в сочетании с двукратным превышением верхней границы билирубина является предиктором острой печеночной недостаточности. Продолжение приема ААС с надеждой исправить или поддержать ситуацию гепатопротекторами, как Гептрал или растительные средства, в этом случае – это крайне высокий риск серьезных необратимых повреждений, в том числе связанных с мозгом (энцефалопатия, опухоли, хроническая желтуха и др).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548931/
Доказательная медицина имеет не так много пересечений с прикладной спортивной фармакологией, но предлагает важную мысль: здоровье печени — кумулятивно, и лучше перестраховаться, чем рисковать необратимыми последствиями, надеясь на поддерживающие средства альтернативной медицины.
Последнее редактирование:
Давненько не было твоих публикаций, с кайфом 
Megalodon
