Здоровье Фармакология в психиатрии | Часть 1. Общий обзор психиатрических заболеваний | Часть 1.1. Аффективные расстройства (расстройства настроения)

[physicist]

Аффективные расстройства (расстройства настроения)

Аффективные расстройства — это гетерогенная группа психических заболеваний, характеризующихся стойкими патологическими изменениями настроения (аффекта), сопровождающимися нарушениями психической и соматической сферы. Эти расстройства варьируются от депрессивных эпизодов до циклических нарушений с периодами как депрессии, так и мании.

Под соматической сферой в психиатрии понимаются телесные проявления и физиологические функции организма, которые могут изменяться под воздействием психических расстройств. При аффективных расстройствах соматическая симптоматика нередко выходит на первый план, особенно в депрессивных состояниях.

1 Подвиды аффективных расстройств

1.1 Большое депрессивное расстройство (БДР)
Основная форма униполярной депрессии, диагностируется при наличии депрессивного эпизода продолжительностью не менее 2 недель.

Внутренние подвиды БДР (по клинической картине):


– С психотическими симптомами — депрессия сопровождается бредом, галлюцинациями, кататонией.

Кататония — это синдром, характеризующийся выраженными нарушениями двигательной активности и поведения, возникающими при различных психических, неврологических или соматических заболеваниях. В классической психиатрии кататония ассоциировалась преимущественно с шизофренией, однако сегодня известно, что она может встречаться и при аффективных расстройствах, аутизме, эпилепсии, энцефалитах и других состояниях.


– Без психотических симптомов — классическая форма, при которой отсутствуют выраженные нарушения восприятия (галлюцинации) и мышления (бред), а также другие признаки психоза. Несмотря на это, состояние может быть тяжёлым и сопровождаться выраженной аффективной и когнитивной симптоматикой.

Клиническая картина характеризуется устойчиво пониженным фоном настроения, нарастающей анергией, а также утратой способности испытывать удовольствие (анедонией). У пациентов нередко наблюдаются нарушения сна (преимущественно в виде ранних пробуждений), сниженный аппетит, потеря массы тела и замедление психомоторных реакций. Когнитивные расстройства проявляются снижением концентрации, нерешительностью и субъективным ощущением «замедленного» мышления. Эмоциональное состояние может сопровождаться чувством бесполезности, вины, собственной несостоятельности. При этом критика к собственному состоянию сохраняется: пациент осознаёт ненормальность происходящего и страдает от невозможности изменить своё внутреннее состояние.

Согласно диагностическим критериям для постановки диагноза необходимо наличие не менее пяти симптомов в течение как минимум двух недель, при этом обязательным является наличие либо сниженного настроения, либо анедонии. Симптомы должны вызывать выраженное нарушение повседневного функционирования — социальной, профессиональной или иной значимой деятельности.

Отсутствие психотических признаков — таких как бредовые идеи (например, бред вины, нигилистические или ипохондрические бредовые конструкции) и галлюцинации — принципиально отличает этот тип депрессии от психотической формы. Важно подчеркнуть, что критическое отношение пациента к своему состоянию позволяет ему участвовать в психотерапевтическом процессе и эффективно сотрудничать в рамках лечения.


– Атипичная депрессия — преобладают повышенная сонливость, повышенный аппетит, реактивность настроения.

В отличие от традиционного варианта с подавленным аффектом и психомоторной заторможенностью, при атипичной депрессии отмечается парадоксальная клиническая картина, в которую входят повышенная сонливость (гиперсомния), повышенный аппетит с набором массы тела и сохранённая, но патологически усиленная реактивность настроения.

Ключевым диагностическим признаком является реактивность аффекта — способность пациента кратковременно испытывать улучшение настроения в ответ на позитивные события (например, комплимент, подарок, известие). Эта особенность отличает атипичную депрессию от меланхолической, при которой настроение остаётся стабильно сниженным, независимо от внешних обстоятельств.

Типичная симптоматика включает:
– Гиперсомнию — избыточную продолжительность ночного сна (более 10 часов) и дневную сонливость, несмотря на субъективное ощущение усталости;
– Гиперфагию — усиленный аппетит, предпочтение углеводистой пищи, склонность к перееданию, приводящая к прибавке в весе;
– Соматическую тяжесть конечностей — субъективное ощущение «налитости», тяжести в руках и ногах, затрудняющее активность;
– Повышенную чувствительность к межличностным отношениям — болезненные реакции на отвержение, даже незначительное, что может приводить к социальной изоляции.

Диагностически атипичная депрессия входит в рамки большого депрессивного расстройства, где рассматривается как «деконструктивный» подтип — т. е. состояние с частично обратимыми аффективными нарушениями. Учитывая выраженность соматовегетативных проявлений, данная форма может быть принята за соматическое заболевание, особенно в общей врачебной практике.

Врачам следует помнить, что атипичная депрессия часто ассоциируется с другими психическими расстройствами, включая биполярное аффективное расстройство II типа, расстройства личности (в особенности — пограничное) и тревожные расстройства. Она также демонстрирует худшую ответную реакцию на трициклические антидепрессанты, но чаще отвечает на ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы моноаминоксидазы (ИMAO) и когнитивно-поведенческую терапию.


– Меланхолическая депрессия — выраженная анедония, раннее пробуждение, психомоторная заторможенность. Представляет собой один из наиболее тяжёлых клинических подтипов большого депрессивного расстройства, отличающийся выраженной психомоторной и аффективной патологией. Это состояние традиционно ассоциируется с классической эндогенной(вызвана внутренними факторами организма, а не внешним воздействием) депрессией и характеризуется утратой способности к переживанию позитивных эмоций, крайней заторможенностью и типичным суточным ритмом симптомов.

Ключевым признаком является анедония — тотальная утрата интереса ко всем видам деятельности и неспособность испытывать удовольствие даже от тех стимулов, которые ранее субъективно воспринимались как положительные. В отличие от атипичной формы, при меланхолии не наблюдается реактивности аффекта: позитивные события не улучшают эмоционального состояния пациента.

Другим важным диагностическим критерием является раннее пробуждение — пациент просыпается на 2 и более часа раньше обычного времени и не может повторно уснуть, что сопровождается субъективным усилением чувства тоски и тревоги в утренние часы. Это отражает выраженный циркадный дисбаланс в регуляции настроения и активности.

Психомоторная заторможенность — ещё один характерный симптом, проявляющийся в виде общей моторной инертности, замедленного мышления, скованности речи и движений, иногда достигающих ступора. Пациенты часто жалуются на ощущение «внутреннего оцепенения», невозможности выполнить даже простые действия, и выражают это в терминах «парализации воли».

Дополнительные признаки включают:
– выраженное чувство вины, самообвинения или неполноценности, нередко иррационального характера,
– значительное снижение аппетита, вплоть до отказа от пищи,
– резкое снижение массы тела за короткий период,
– соматовегетативные нарушения: сухость во рту, запоры, нарушения менструального цикла, тахикардия.

Согласно DSM-5, диагноз депрессии с меланхолическими признаками ставится, если наблюдается один из двух обязательных симптомов (анедония или отсутствие реакции на позитивные стимулы), а также минимум три дополнительных симптома из вышеуказанных.

Меланхолическая депрессия обладает высокой биологической детерминированностью и чаще всего требует медикаментозного лечения. При тяжёлых и резистентных формах применяется электросудорожная терапия. Психотерапия может быть вспомогательной, однако из-за глубины аффективных и когнитивных нарушений мотивация к участию в терапевтическом процессе часто ограничена.


– Кататоническая форма — наблюдаются двигательные расстройства (ступор, мутизм, восковая гибкость). Представляет собой особый подтип большого депрессивного расстройства, при котором наряду с выраженной аффективной симптоматикой наблюдаются специфические двигательные и поведенческие расстройства, объединённые под термином «кататония». Данное состояние может быть связано как с депрессией, так и с другими психическими или органическими заболеваниями, однако при депрессии оно приобретает особенности, характерные для аффективной сферы.

Клиническая картина определяется сочетанием тяжёлой депрессии и одного или нескольких кататонических симптомов. Наиболее типичными из них являются:

– Кататонический ступор — крайняя степень двигательной заторможенности, при которой пациент сохраняет длительное время неподвижную позу, не вступает в контакт, не реагирует на внешние раздражители, при этом мышцы могут сохранять тонус.
– Мутизм — полное отсутствие речи при сохранности анатомических и физиологических возможностей говорить; пациент не отвечает на вопросы, не издаёт звуков, но может реагировать мимикой или жестами.
– Каталепсия (восковая гибкость) — явление, при котором пациент сохраняет навязанное ему положение тела или конечностей, даже если оно неудобно или нефизиологично.
– Негативизм — активное или пассивное сопротивление попыткам изменить положение тела или вступить в контакт; может сопровождаться отказом от еды, ухода за собой.
– Эхолалия и эхопраксия — автоматическое повторение услышанных слов или увиденных движений, неосмысленного характера.

Кататоническая форма депрессии чаще всего наблюдается при тяжёлых, психотических и затяжных депрессивных эпизодах, а также у пациентов с аффективным расстройством в рамках биполярного спектра. Часто симптомы развиваются остро, на фоне уже имеющегося депрессивного состояния, и требуют дифференциации от кататонической шизофрении и неврологических заболеваний.

Диагностически кататония включена в DSM-5 как спецификатор, а не самостоятельное расстройство, и может быть применена к любому психическому заболеванию при наличии ≥3 характерных признаков из диагностического перечня (включающего ступор, мутизм, эхолалию, негативизм, позу, мимику и др.).

Лечение кататонической депрессии требует немедленного вмешательства. Наиболее эффективными считаются бензодиазепины, которые могут вызывать быструю и драматическую редукцию симптомов. В резистентных случаях применяется электросудорожная терапия, демонстрирующая высокую эффективность. Использование антипсихотиков в этой форме должно быть крайне осторожным, особенно из-за риска провокации злокачественной кататонии или нейролептического злокачественного синдрома.


– Сезонная депрессия, или сезонное аффективное расстройство (САР), представляет собой подтип рекуррентной депрессии, при котором эпизоды депрессивного настроения и сопутствующей симптоматики возникают в определённое время года, преимущественно в осенне-зимний период, с последующим полным или частичным спонтанным улучшением весной или летом.

Данное состояние признано в классификациях DSM-5 как спецификатор («с сезонным паттерном») большого депрессивного или биполярного расстройства. Важным диагностическим критерием является повторяемость депрессивных эпизодов не менее двух лет подряд, с отчетливой хронологической связью с сезонами, при отсутствии эпизодов в другое время года.

Наиболее типичной формой сезонной депрессии является так называемый зимний тип, встречающийся у большинства пациентов, особенно в северных широтах. Симптомы включают:

– Гиперсомнию — повышенная продолжительность сна, трудности с утренним пробуждением;
– Гиперфагию — повышенный аппетит с тягой к углеводам и сладкому, нередко приводящий к набору веса;
– Анергию — выраженное снижение уровня активности, вялость, трудности в выполнении повседневных задач;
– Пониженное настроение — чувство уныния, апатии, тоски, иногда с тревожными компонентами;
– Социальное отстранение — снижение интереса к общению, избегание встреч и активности;
– Снижение либидо, когнитивная заторможенность, ощущение «ментального тумана».

Менее распространён летний тип сезонной депрессии, при котором, напротив, наблюдаются инсомния, потеря аппетита, раздражительность и тревожность. Эта форма может напоминать тревожные расстройства или атипичные депрессивные состояния.

Основной фактор, лежащий в основе сезонной депрессии — снижение количества дневного света, особенно в регионах с длинной зимой и коротким световым днём. Это приводит к:

– Нарушению циркадных ритмов, в частности, дисрегуляции секреции мелатонина, который в норме регулируется световой стимуляцией;
– Снижению активности сератонинэргических нейронов, ответственных за регуляцию настроения;
– Изменениям уровня дофамина и других нейротрансмиттеров.

Также рассматриваются генетические факторы, половые различия (чаще страдают женщины) и индивидуальная чувствительность к фотопериоду.

Диагноз сезонного аффективного расстройства ставится на основании клинического анамнеза, анализа паттерна эпизодов и исключения других форм депрессии. Подтверждение сезонной зависимости может потребовать ведения дневника настроения с оценкой световой экспозиции.

Наиболее эффективным методом лечения признана светотерапия (фототерапия) — регулярное воздействие яркого света (интенсивностью 10 000 люкс) в утренние часы на протяжении 20–45 минут. Улучшение может наступить уже через 1–2 недели.
Также применяются: антидепрессанты, когнитивно-поведенческая терапия, поддержание режима сна и бодрствования, увеличение физической активности.


– Послеродовая депрессия (ПРД) — это форма большого депрессивного расстройства, развивающаяся в течение первых недель или месяцев после родов. Она входит в спектр аффективных нарушений, связанных с деторождением, и характеризуется выраженными эмоциональными, когнитивными и соматовегетативными нарушениями, которые выходят за пределы нормальной адаптации к материнству.

Согласно DSM-5, для диагностики используется спецификатор «с перипартальным началом», если депрессивный эпизод возникает во время беременности или в течение 4 недель после родоразрешения. На практике, однако, клиницисты часто используют более широкий временной интервал — до 6 месяцев, поскольку клинические проявления нередко задерживаются и проявляются позже официального критического периода.

Послеродовая депрессия начинается с постепенного ухудшения эмоционального состояния матери:
– появляется устойчивое сниженное настроение, часто сопровождаемое тревогой,
– развивается утрата радости и интереса к ребёнку, к уходу за ним, к взаимодействию с близкими,
– наблюдаются чувства вины, стыда, некомпетентности, особенно в отношении своей роли как матери,
– характерны нарушения сна — как инсомния, так и неспособность уснуть, даже если ребёнок спит,
– возможны снижение аппетита, похудение или, наоборот, переедание,
– в тяжёлых случаях возникают навязчивые тревожные мысли, в том числе о нанесении вреда ребёнку (без импульса к действию),
– при прогрессировании возможны суицидальные мысли, в отдельных случаях — инфантицидальные импульсы.

Важно отличать ПРД от «послеродовой хандры» — транзиторного, физиологического состояния, возникающего у 50–80% женщин на 3–5 день после родов, характеризующегося эмоциональной лабильностью, плаксивостью и тревогой. Это состояние обычно проходит в течение 10–14 дней и не требует медикаментозного вмешательства. В отличие от него, ПРД носит стойкий и прогрессирующий характер, ухудшая функционирование матери.

Послеродовая депрессия развивается на фоне комплекса биологических, психологических и социальных факторов:
– Гормональные изменения — резкое падение уровней эстрогенов, прогестерона, кортизола и тироксина после родов влияет на нейротрансмиттерную регуляцию;
– Нарушение сна и истощение — хроническая фрагментация сна нарушает восстановление нервной системы;
– Психосоциальные стрессоры — отсутствие поддержки, проблемы в отношениях, экономические трудности;
– Психиатрический анамнез — наличие депрессии или тревожного расстройства до беременности значительно повышает риск ПРД;
– Личностные черты — перфекционизм, ригидность, высокая тревожность.

– Лёгкая и умеренная ПРД — сопровождается снижением настроения, плаксивостью, нарушением сна и тревожностью, но с сохранной способностью заботиться о ребёнке;
– Тяжёлая ПРД — выраженное депрессивное расстройство с высокой дезадаптацией, анергией, суицидальными мыслями, возможным отчуждением от младенца;
– Послеродовой психоз (не путать с ПРД) — острое психотическое состояние с бредом, галлюцинациями, резким нарушением поведения, требующее экстренной госпитализации. Чаще развивается у женщин с биполярным расстройством.

Лечение должно быть комплексным, с учётом безопасности матери и ребёнка.
– Психотерапия — метод первой линии при лёгкой и умеренной степени;
– Антидепрессанты — назначаются с учётом возможности грудного вскармливания (большинство препаратов проникают в молоко, но некоторые безопасны);
– Госпитализация — при тяжёлых формах, особенно при суицидальных мыслях или угрозе ребёнку;
– Группы поддержки, участие партнёра и семьи — важный элемент восстановления.



1.2 Биполярное аффективное расстройство (БАР)
Хроническое заболевание, при котором чередуются эпизоды депрессии и мании (или гипомании), разделённые ремиссиями.

Классификация БАР:
– Биполярное аффективное расстройство I типа (БАР I) — это хроническое психическое заболевание, относящееся к аффективному спектру расстройств, характеризующееся наличием хотя бы одного маниакального эпизода, который может или не может чередоваться с эпизодами большой депрессии. По современной классификации DSM-5, наличие одного полного маниакального эпизода уже является достаточным условием для постановки диагноза, вне зависимости от наличия депрессии в анамнезе.

Маниакальный эпизод:

Ключевым диагностическим элементом БАР I является мания — патологически повышенное (или раздражительное) настроение в течение как минимум одной недели (или любого периода, если необходима госпитализация). Мания сопровождается значительным повышением энергии, нарушением суждения, импульсивным поведением и снижением критики. Симптоматика должна быть настолько выраженной, чтобы вызывать значительные социальные, профессиональные или правовые последствия.

Основные клинические признаки мании:

– Гипертимия — патологически приподнятое или раздражительное настроение;
– Грандиозность — завышенная самооценка, убеждённость в исключительности, наличие мессианских идей;
– Снижение потребности во сне — пациенты могут спать по 2–3 часа в сутки без чувства усталости;
– Логорея и тахифазия — ускоренная речь, невозможность прерывания диалога;
– Ускорение мышления — поток мыслей, скачка идей, ассоциативная гиперпродуктивность;
– Импульсивное поведение — траты, гиперсексуальность, рискованные действия (вождение, спонтанные поездки);
– Потеря критики — неспособность оценить неадекватность своего поведения и его последствия.

В тяжёлых формах мания может сопровождаться психотическими симптомами, включая бред величия, паранойяльный бред, а также аффективно окрашенные галлюцинации (например, «голоса восхищения»).

Эпизоды депрессии:

Хотя наличие депрессивного эпизода не обязательно для диагностики БАР I, большинство пациентов со временем переносят по крайней мере один эпизод большой депрессии, клинически аналогичной БДР, но входящей в биполярный цикл. Такие эпизоды, как правило, чередуются с фазами мании или ремиссии.

Виды течения болезни:

– Классическое двухфазное течение: чередование мании и депрессии с ремиссиями между фазами;
– Маниакально-доминирующее течение: преобладание маниакальных эпизодов;
– Депрессивно-доминирующее течение: чаще наблюдаются депрессивные фазы, с редкими маниакальными;
– Смешанные состояния: одновременное наличие признаков мании и депрессии — раздражительность, тревога, гиперактивность с суицидальностью;
– Циклический тип: ≥4 аффективных эпизодов в год.

Дифференциальная диагностика:

БАР I необходимо отличать от:
– Шизоаффективного расстройства,
– Психотической депрессии,
– Пограничного расстройства личности,
– Синдрома злоупотребления психоактивными веществами,
– Органических поражений ЦНС (например, опухоли, деменции, эпилепсии лобной доли).

БАР I требует пожизненной терапии и наблюдения, поскольку является рекуррентным и потенцирует тяжёлые последствия в социальной, юридической и медицинской сферах.

– Биполярное аффективное расстройство II типа (БАР II) — это форма аффективного расстройства, характеризующаяся чередованием одного или более эпизодов большой депрессии и как минимум одного гипоманиакального эпизода, при отсутствии в анамнезе полного маниакального эпизода. БАР II занимает промежуточное положение между униполярной депрессией и БАР I, но нередко недооценивается в клинической практике из-за «мягкости» гипомании и выраженности депрессивных фаз.

Гипоманиакальный эпизод — ключевое диагностическое условие для постановки БАР II. Он представляет собой состояние приподнятого или раздражительного настроения и повышенной активности, продолжающееся не менее четырёх дней подряд, при этом симптомы не достигают степени тяжести, требующей госпитализации и не сопровождаются психотическими симптомами.

Основные проявления гипомании:

– Повышенное настроение или раздражительность;
– Увеличение энергии и деловой активности;
– Ускоренная речь и мышление (ощущение «просветлённости», лёгкости формулировок);
– Снижение потребности во сне;
– Социальная раскованность, повышенная общительность;
– Импульсивные, не всегда адекватные решения (новые проекты, траты, смена работы, сексуальные контакты);
– Сохранность критики к своему состоянию, хотя пациент может недооценивать риски.

Гипомания часто воспринимается как «улучшение» состояния после депрессии и не осознаётся как патологическое. Поэтому пациенты нередко обращаются за помощью только в депрессивной фазе, из-за чего БАР II ошибочно диагностируется как рекуррентная депрессия.

Депрессия при БАР II обычно выражена и по клиническим характеристикам неотличима от депрессии при БДР или БАР I. Она может включать: анедонию, упадок энергии, чувство вины, нарушение сна и аппетита, а в тяжёлых случаях — суицидальные мысли и поведение. Именно депрессивные фазы чаще становятся причиной обращения за помощью, госпитализации и снижения качества жизни.

Особенности течения:

– Начало заболевания часто приходится на возраст от 15 до 30 лет;
– Депрессивные эпизоды количественно преобладают над гипоманиакальными;
– Смешанные состояния возможны, но менее типичны, чем при БАР I;
– Нередко наблюдается быстрая цикличность — более 4 эпизодов в год.

Из-за мягкости гипомании и фокуса пациента на депрессии БАР II часто недиагностируется в течение многих лет. Дифференциальная диагностика проводится с:

– Рекуррентной депрессией (униполярной);
– Циклотимическим расстройством (более мягкое течение, не достигающее порога гипомании/депрессии);
– Пограничным расстройством личности (где наблюдаются эмоциональные колебания, но без чётких фаз);
– БАР I — исключается при отсутствии хотя бы одного маниакального эпизода.

Лечение БАР II требует баланса между устранением депрессии и профилактикой индукции гипомании.


– Смешанные аффективные состояния — это клинические эпизоды, при которых признаки депрессии и мании (или гипомании) сосуществуют в течение одного и того же периода времени. Эти состояния входят в структуру биполярных расстройств и могут наблюдаться как при БАР I, так и при БАР II, реже — в рамках шизоаффективного расстройства. Согласно классификации DSM-5, термин «смешанный эпизод» был заменён на спецификатор «смешанные черты», который может быть применён к депрессивным, маниакальным или гипоманиакальным фазам при наличии определённого набора симптомов противоположного аффективного полюса.

Смешанное состояние сочетает в себе как минимум три симптома противоположной фазы на фоне основной (доминирующей) эпизодической картины.

Примеры:

– Маниакальный эпизод с депрессивными чертами: приподнятое настроение и гиперактивность сочетаются с чувством безысходности, анедонией, суицидальными мыслями, слезливостью.
– Депрессивный эпизод с маниакальными чертами: угнетённое настроение сочетается с двигательным возбуждением, ускоренным мышлением, раздражительностью, логореей, бессонницей.

Такие состояния особенно опасны, поскольку сочетание суицидальных мыслей и повышенной активности делает поведение непредсказуемым и резко увеличивает риск суицида.

Ключевые симптомы:

– Эмоциональная нестабильность: быстрая смена настроения, резкие переходы от тоски к эйфории или агрессии;
– Психомоторное возбуждение на фоне депрессии: парадоксальная комбинация затяжного угнетённого настроения с тревогой, речевой или двигательной гиперактивностью;
– Раздражительность, агрессия, аффективные вспышки;
– Бессонница, внутреннее напряжение, тревожное ожидание катастрофы;
– Суицидальные импульсы при сохранении энергии для их реализации;
– Аффективный резонанс: высокая подверженность эмоциям окружающих, уязвимость к триггерам.

Смешанные состояния часто сложно распознать, особенно на фоне доминирующей депрессии с маниакальными чертами. По DSM-5, диагноз «смешанные черты» применяется, если на фоне одного аффективного состояния (например, депрессии) присутствуют как минимум три признака противоположной фазы (в данном случае — мании), при этом не выполняются критерии полного эпизода второй фазы.

Особенности диагностики:

– Часто ошибочно принимаются за тревожную депрессию, шизоаффективное расстройство, пограничное расстройство личности;
– Требуется динамическое наблюдение, поскольку клиническая картина может меняться в течение нескольких часов или дней;
– В анамнезе часто — биполярное расстройство, особенно с быстрой цикличностью.

Смешанные состояния требуют особенно осторожного и сбалансированного подхода, поскольку традиционные антидепрессанты могут усугубить возбуждение и ускорить фазовые колебания.


1.3 Дистимия (персистирующее депрессивное расстройство)
Хроническое, менее выраженное по тяжести, но стойкое снижение настроения, продолжающееся ≥2 лет.

Подвиды дистимии:
– Чистая дистимия (также известная как персистирующее депрессивное расстройство без эпизодов большой депрессии) — это подтип аффективного расстройства, характеризующийся хронически сниженным настроением средней выраженности, длящимся не менее двух лет (у подростков — одного года) без наличия в анамнезе полноценных манифестных эпизодов большого депрессивного расстройства (БДР).

В отличие от типичной депрессии, дистимия не вызывает резкой декомпенсации и утраты способности к повседневному функционированию, но оказывает стойкое деструктивное влияние на эмоциональное состояние, самооценку, социальные связи и жизненную мотивацию. Субъективно воспринимается пациентом как часть «нормального» состояния личности, что часто препятствует своевременному обращению за психиатрической помощью.

Настроение остаётся пониженным на протяжении большей части дня, почти ежедневно, в течение минимум двух лет, без «светлых» промежутков продолжительностью более двух месяцев. При этом отсутствуют критерии манифестного депрессивного эпизода по DSM-5.

Симптомы могут включать:
– Субдепрессивное настроение — ощущение внутренней тоски, уныния, подавленности, но не достигающее тяжёлой депрессии;
– Хроническая усталость, снижение энергии, быстрая утомляемость;
– Пессимизм, низкая самооценка, ощущение бесперспективности будущего;
– Нарушения сна (чаще инсомния, поверхностный сон, трудности с засыпанием);
– Трудности с концентрацией внимания и принятием решений;
– Застенчивость, социофобические черты, ригидность мышления;
– Невыраженная ангедония — снижение удовольствия от ранее приятных занятий.

Важно подчеркнуть, что при чистой дистимии не наблюдаются острые изменения психомоторной активности, суицидальные импульсы, выраженная анергия или психотические симптомы, что отличает её от большого депрессивного расстройства. Однако пациенты нередко демонстрируют "характерологическую депрессивность", формирующуюся ещё в подростковом возрасте и закрепляющуюся в структуре личности.

Развитие дистимии связано с:
– Конституциональной предрасположенностью к снижению аффективного фона;
– Хроническим стрессом, социальной изоляцией, неадекватной поддержкой в семье;
– Формирующимися в раннем возрасте когнитивными схемами беспомощности, низкой самооценки и перфекционизма;
– Коморбидными тревожными и личностными расстройствами (например, тревожно-избегающим).

Критерии диагностики DSM-5 для чистой дистимии включают:
– Период сниженного настроения ≥2 лет (у подростков ≥1 года);
– Наличие не менее двух из следующих симптомов: нарушения аппетита, нарушения сна, низкая энергия, низкая самооценка, плохая концентрация, чувство безнадёжности;
– Отсутствие эпизодов БДР в течение первых двух лет;
– Отсутствие гипоманий и маниакальных фаз;
– Симптомы вызывают клинически значимое нарушение социальной или профессиональной активности.

Терапевтическая стратегия направлена на повышение качества жизни, устранение хронической дисфории и предотвращение трансформации в большой депрессивный эпизод.

– Двойная депрессия — это клиническое состояние, при котором эпизод большого депрессивного расстройства (БДР) развивается на фоне уже существующего дистимического расстройства, то есть хронически сниженного фона настроения. Термин подчёркивает двойной уровень аффективной патологии: длительная субдепрессия усложняется манифестным эпизодом выраженной депрессии, что делает течение более тяжёлым и устойчивым к терапии.

Двойная депрессия наблюдается приблизительно у 15–25% пациентов с дистимией и характеризуется более тяжёлым клиническим течением, большей частотой рецидивов, меньшей комплаентностью и сниженным качеством жизни. Это состояние часто недооценивается, поскольку дистимический фон может маскировать начало манифестного эпизода, а пациенты нередко считают своё состояние "нормальным для себя".

Ключевая особенность — наличие дистимического фона не менее двух лет, на который накладывается эпизод большой депрессии. Депрессивный эпизод может быть первым поводом для обращения, в то время как дистимия остаётся нераспознанной.

Симптомы включают:

– Ухудшение уже сниженного настроения;
– Углубление анергии, анедонии, чувства вины и безысходности;
– Усиление нарушений сна и аппетита;
– Возникновение или обострение суицидальных мыслей;
– Явное снижение уровня функционирования — в работе, семье, социальной жизни.

Диагностические критерии:

– Дистимия в течение не менее двух лет (у подростков — одного);
– Эпизод БДР, возникающий в течение этого периода;
– Симптомы депрессии соответствуют полным критериям большого депрессивного эпизода;
– Депрессивный эпизод не предшествует дистимии (в этом случае речь идёт о рекуррентной депрессии с остаточными симптомами).

Механизмы развития двойной депрессии включают хроническую нейрохимическую дисрегуляцию, обусловленную длительным снижением серотонинергической и дофаминергической активности, к которой в определённый момент присоединяется острая фаза нейротрансмиттерного дисбаланса, провоцируемая стрессом, соматическим заболеванием или медикаментозными триггерами. Также играют роль когнитивные схемы беспомощности и пессимизма, закреплённые в течение длительной дистимии.

Двойная депрессия требует длительной и комплексной терапии, нацеленной как на купирование острого эпизода, так и на коррекцию хронического фона.


– Латентная депрессия (также известная как маскированная депрессия или соматизированное депрессивное расстройство) представляет собой атипичную форму аффективного расстройства, при которой основная депрессивная симптоматика скрыта или "маскирована" под соматическими, поведенческими или вегетативными жалобами, в то время как собственно сниженное настроение либо отсутствует в феноменологической картине, либо выражено слабо и не воспринимается пациентом как патологическое.

Это состояние чаще встречается в общей медицинской практике, особенно у пациентов с соматическими жалобами неясной этиологии, которые не укладываются в рамки органической патологии. Такие больные могут годами обращаться к врачам разных специальностей (терапевтам, гастроэнтерологам, кардиологам, неврологам) с устойчивыми жалобами, которые плохо поддаются лечению и сопровождаются снижением жизненного тонуса, тревожностью, нарушениями сна и социальной дезадаптацией.

Симптоматика латентной депрессии разнообразна и может включать:

– Соматические жалобы: боли в области сердца (кардиалгия), желудочно-кишечные симптомы (диспепсия, запоры, синдром раздражённого кишечника), головные боли, мышечные и суставные боли, головокружение, «ком» в горле и др.;
– Вегетативные проявления: тахикардия, потливость, тремор, нестабильность артериального давления, ощущение нехватки воздуха, вазомоторные симптомы;
– Поведенческие маски: алкоголизм, трудоголизм, гиперсексуальность, избегающее поведение, ипохондрия;
– Когнитивные и психоэмоциональные нарушения: снижение концентрации внимания, раздражительность, тревожность, чувство усталости, пустоты, «жизни на автопилоте»;
– Нарушения сна и пищевого поведения: трудности с засыпанием, поверхностный сон, утренняя разбитость, переедание или анорексия.

Важно отметить, что пациент может отрицать наличие пониженного настроения или воспринимать его как "естественное следствие" физического неблагополучия. Диагностика осложняется тем, что отсутствует выраженное чувство тоски, анедония или отчаяние, характерные для манифестной депрессии.

Выявление маскированной депрессии требует высокой клинической настороженности и построено на исключении органической патологии при наличии:

– Множественных, плохо объяснимых соматических симптомов;
– Отсутствия эффекта от стандартного соматического лечения;
– Наличия скрытых признаков депрессии (снижение жизненного тонуса, психическая астения, раздражительность, когнитивное торможение);
– Семейного или личного анамнеза аффективных расстройств;
– Улучшения состояния на фоне терапии антидепрессантами.

Современные классификации не выделяют латентную депрессию как отдельный диагноз, однако в рамках соматоформных и депрессивных расстройств она продолжает использоваться как описательный клинический термин.

Формирование маскированной депрессии обусловлено:

– Алекситимией — неспособностью распознавать и вербализировать эмоции;
– Культурными факторами — стигматизацией психиатрии и привычкой «телесного выражения» душевных конфликтов;
– Психологической защитой — вытеснение депрессии в соматический уровень;
– Нейробиологическими механизмами — нарушениями в серотонинергических и дофаминергических системах, влияющими на соматовегетативные функции.

Терапия маскированной депрессии требует как психиатрического, так и соматического подхода.

1.4 Циклотимическое расстройство
Расстройство, при котором в течение минимум двух лет наблюдаются чередующиеся периоды субдепрессивных и гипоманиакальных симптомов, не достигающих порога клинической депрессии или мании.

Клинические подвиды:
– Циклотимия с преобладанием гипоманиакальных симптомов — это вариант циклотимического расстройства, при котором доминируют эпизоды повышенного аффекта, активности и возбуждения, не достигающие диагностических критериев полной гипомании, но оказывающие значительное влияние на личностную динамику и повседневное функционирование. Это состояние входит в спектр биполярных расстройств, оставаясь субсиндромальным по тяжести, и может рассматриваться как мягкий хронический аффективный сдвиг, преимущественно в сторону гиперактивации.

Данный подтип характеризуется длительными и повторяющимися периодами приподнятого, экспансивного или раздражительного настроения, которые сопровождаются:

– Повышенной психической и физической энергией;
– Ускоренным мышлением, частым возникновением новых идей, трудностью удержания внимания;
– Гиперсоциальностью, говорливостью, стремлением к новым контактам и впечатлениям;
– Импульсивным поведением — спонтанные решения, повышенные траты, частая смена интересов;
– Чувством субъективного «вдохновения» или «продуктивного подъёма», которое не воспринимается пациентом как патологическое;
– Сниженной потребностью во сне, без чувства усталости на следующий день;
– Повышенной самооценкой и убеждённостью в уникальности своих замыслов или возможностей.

При этом указанные эпизоды не сопровождаются социально дезадаптирующими последствиями, не требуют госпитализации и не сопровождаются психотическими признаками, что отличает их от истинной гипомании и мании.

Между периодами подъёма возможно либо относительное нормотимное состояние, либо лёгкие эпизоды раздражительности, неуверенности или утомляемости, однако они выражены существенно слабее, чем субдепрессивные фазы при другом типе циклотимии.

Пациенты с преобладанием гипоманиакальных симптомов часто обладают циклотимическим темпераментом — характеризуются жизнерадостностью, легкой возбудимостью, неустойчивостью интересов и настроения, склонностью к быстрому вовлечению и столь же быстрому разочарованию. Они могут быть харизматичны, креативны, многозадачны, но часто не доводят проекты до конца, испытывают трудности с долгосрочной концентрацией и стабильными межличностными отношениями.

Диагностические критерии (применительно к преобладанию гипоманиакального компонента):

– Наличие в течение ≥2 лет (у подростков — ≥1 года) повторяющихся эпизодов, соответствующих неполным критериям гипомании, с сохранением функциональности;
– Отсутствие полного аффективного эпизода (мании, гипомании или большой депрессии);
– Преобладание гипоманиакальных эпизодов как по количеству, так и по субъективной значимости для пациента;
– Симптомы не объясняются другим психическим или органическим расстройством.

Дифференциальная диагностика:

Важно отличать данный подтип от:
– СДВГ у взрослых, особенно с поздним началом;
– Нарциссического расстройства личности, при устойчивом и нециклическом характере грандиозности;
– Гипертимического темперамента, при котором отсутствует патологическая флюктуация;
– БАР II, при наличии хотя бы одного полного эпизода гипомании или депрессии.

Хотя функциональность таких пациентов может сохраняться, при выраженной неустойчивости поведения, снижении самоконтроля или социальной дезадаптации может потребоваться терапия.



– Циклотимия с преобладанием субдепрессивных фаз — это вариант циклотимического расстройства, при котором доминируют эпизоды умеренного, но стойкого снижения настроения, не достигающего критериев большого депрессивного эпизода, при общей тенденции к эмоциональной инертности, астенизации и соматизации психических процессов. Эта форма является частью биполярного спектра и рассматривается как один из субсиндромальных типов аффективной дисрегуляции с хроническим, вялотекущим течением.

Пациенты с данным подтипом циклотимии преимущественно испытывают эпизоды субдепрессии — мягко выраженные, но продолжительные фазы сниженного настроения, сопровождающиеся:

– Постоянной утомляемостью, упадком сил, ощущением, что даже обычные действия требуют чрезмерных усилий;
– Хронической неуверенностью, сомнениями в собственной компетентности, повышенной чувствительностью к критике;
– Сниженной самооценкой, фоновым ощущением «ненужности», социальной отчуждённости;
– Пессимизмом, склонностью к негативной интерпретации будущего;
– Соматизированными жалобами — головными болями напряжения, тяжестью в теле, желудочно-кишечным дискомфортом, ощущением сдавленности или «пустоты» в груди;
– Лёгкой ангедонией — снижением удовольствия от повседневных действий без полной утраты интереса;
– Поверхностными нарушениями сна и утренней разбитостью.

Гипоманиакальные эпизоды либо отсутствуют, либо выражены минимально — в виде кратковременных (1–2 дня) подъёмов настроения, небольшой активизации, улучшения сна и общения, часто не распознаваемых как фаза «улучшения» самим пациентом.

В соответствии с DSM-5, циклотимическое расстройство с преобладанием субдепрессивных фаз диагностируется при наличии:

– Стабильных колебаний аффекта в течение не менее 2 лет (у подростков — ≥1 года);
– Наличия субдепрессивных симптомов, присутствующих значительную часть времени;
– Отсутствия маниакальных, гипоманиакальных или депрессивных эпизодов в полном объёме;
– Наличия клинически значимого дистресса или снижения функционирования (особенно социального и профессионального);
– Преобладания эпизодов с «минусовой» симптоматикой — энергетическим дефицитом, сниженной активностью, психической заторможенностью.

Личности с этим типом расстройства склонны к застревающему мышлению, перфекционизму, сомнительности, могут демонстрировать черты тревожно-избегающего или астенического темперамента. Им свойственны чрезмерная саморефлексия, «тревожная наблюдательность» к телесным ощущениям и чрезмерная сосредоточенность на повседневных неудачах. Вариативность эмоционального фона присутствует, но не приводит к экспансии поведения, в отличие от гипоманиакальных фаз.

Дифференциальная диагностика:

– Дистимия (персистирующее депрессивное расстройство) — при полной стабильности сниженного настроения, без аффективных колебаний;
– Атипичная депрессия — при эпизодичности, гиперсомнии и реактивности настроения;
– Соматоформное расстройство — при доминировании телесных жалоб без фона аффективной изменчивости;
– БАР II — исключается при отсутствии эпизодов полной гипомании или депрессии.

Так как пациенты с этой формой циклотимии редко обращаются за помощью, считая своё состояние «характером» или «усталостью», вмешательство требует психообразования и формального признания патологии.


– Циклотимия нестабильного типа представляет собой вариант циклотимического расстройства, при котором наблюдаются частые, резкие и выраженные колебания аффекта, приближающиеся по интенсивности и структуре к течению биполярного аффективного расстройства II типа (а в отдельных случаях — и к БАР I). Это состояние может рассматриваться как предбиполярная форма или субсиндромальный вариант БАР, особенно при наличии семейного анамнеза аффективных расстройств.

Нестабильный тип циклотимии проявляется:

– Частой сменой фаз субдепрессивного и гипоманиакального типа, порой — в пределах одной недели, иногда — даже в течение суток;
– Нестабильным, резко флуктуирующим настроением, которое может резко изменяться от приподнятого до подавленного без видимой причины;
– Сочетанием признаков раздражительности, тревожности, быстрой утомляемости и периодов гиперактивности;
– Эпизодами кратковременного воодушевления, сменяющимися сомнениями, апатией, внутренним дискомфортом;
– Импульсивными реакциями, нестабильностью мотивации и волевой сферы;
– Трудностями в самооценке, с чередованием эйфорического воодушевления («я всё могу») и заниженного, самокритичного фона («я ни на что не способен»);
– Проблемами в социальной адаптации, особенно в межличностных отношениях и профессиональной деятельности.

Эти эмоциональные флуктуации не достигают клинических критериев мании или тяжёлой депрессии, но по частоте и силе приближаются к БАР, особенно при >4 сменах в год (иногда в течение одного месяца). В отличие от классической циклотимии с доминирующей фазой, здесь оба полюса аффекта представлены почти симметрично и нестабильно.

Такие пациенты часто описывают себя как «сверхэмоциональных», «живущих на качелях», испытывают постоянные внутренние конфликты, сомнения, быстро разочаровываются, склонны к драматизации. Могут демонстрировать выраженные черты эмоциональной лабильности, тревожности, циклической неустойчивости самооценки, что затрудняет формирование устойчивой идентичности. Повышен риск развития парасуицидальных моделей поведения, особенно в фазах эмоционального истощения.

Диагностика:

– Частые колебания аффекта в течение ≥2 лет, без длительных ремиссий (>2 мес.);
– Симптомы не соответствуют критериям полной депрессии или мании, но выражены и устойчивы;
– Клинически значимое снижение адаптации (в отличие от «компенсированной» циклотимии);
– Возможно наличие кратковременных «смешанных» состояний, с признаками возбуждения и дистимии одновременно;
– Анамнестическая отягощённость по БАР или эмоциональной неустойчивости.

Дифференциальный диагноз:

– БАР II — при наличии хотя бы одного полного депрессивного или гипоманиакального эпизода;
– Пограничное расстройство личности — при выраженной нестабильности отношений и идентичности, аффективные колебания чаще ситуативны;
– Циклотимия классическая — при более устойчивом и фоновом течении с выраженной доминантой (гипоманиакальной или субдепрессивной).

Ввиду выраженной неустойчивости, нестабильная циклотимия требует активного терапевтического подхода, приближенного к лечению БАР.



Далее мы рассмотрим расстройства шизофренического спектра. Спасибо за внимание!)

Click to read more...

 

[Максуха]

Аффективные расстройства (расстройства настроения)

Аффективные расстройства — это гетерогенная группа психических заболеваний, характеризующихся стойкими патологическими изменениями настроения (аффекта), сопровождающимися нарушениями психической и соматической сферы. Эти расстройства варьируются от депрессивных эпизодов до циклических нарушений с периодами как депрессии, так и мании.

Под соматической сферой в психиатрии понимаются телесные проявления и физиологические функции организма, которые могут изменяться под воздействием психических расстройств. При аффективных расстройствах соматическая симптоматика нередко выходит на первый план, особенно в депрессивных состояниях.

1 Подвиды аффективных расстройств

1.1 Большое депрессивное расстройство (БДР)
Основная форма униполярной депрессии, диагностируется при наличии депрессивного эпизода продолжительностью не менее 2 недель.

Внутренние подвиды БДР (по клинической картине):


– С психотическими симптомами — депрессия сопровождается бредом, галлюцинациями, кататонией.

Кататония — это синдром, характеризующийся выраженными нарушениями двигательной активности и поведения, возникающими при различных психических, неврологических или соматических заболеваниях. В классической психиатрии кататония ассоциировалась преимущественно с шизофренией, однако сегодня известно, что она может встречаться и при аффективных расстройствах, аутизме, эпилепсии, энцефалитах и других состояниях.


– Без психотических симптомов — классическая форма, при которой отсутствуют выраженные нарушения восприятия (галлюцинации) и мышления (бред), а также другие признаки психоза. Несмотря на это, состояние может быть тяжёлым и сопровождаться выраженной аффективной и когнитивной симптоматикой.

Клиническая картина характеризуется устойчиво пониженным фоном настроения, нарастающей анергией, а также утратой способности испытывать удовольствие (анедонией). У пациентов нередко наблюдаются нарушения сна (преимущественно в виде ранних пробуждений), сниженный аппетит, потеря массы тела и замедление психомоторных реакций. Когнитивные расстройства проявляются снижением концентрации, нерешительностью и субъективным ощущением «замедленного» мышления. Эмоциональное состояние может сопровождаться чувством бесполезности, вины, собственной несостоятельности. При этом критика к собственному состоянию сохраняется: пациент осознаёт ненормальность происходящего и страдает от невозможности изменить своё внутреннее состояние.

Согласно диагностическим критериям для постановки диагноза необходимо наличие не менее пяти симптомов в течение как минимум двух недель, при этом обязательным является наличие либо сниженного настроения, либо анедонии. Симптомы должны вызывать выраженное нарушение повседневного функционирования — социальной, профессиональной или иной значимой деятельности.

Отсутствие психотических признаков — таких как бредовые идеи (например, бред вины, нигилистические или ипохондрические бредовые конструкции) и галлюцинации — принципиально отличает этот тип депрессии от психотической формы. Важно подчеркнуть, что критическое отношение пациента к своему состоянию позволяет ему участвовать в психотерапевтическом процессе и эффективно сотрудничать в рамках лечения.


– Атипичная депрессия — преобладают повышенная сонливость, повышенный аппетит, реактивность настроения.

В отличие от традиционного варианта с подавленным аффектом и психомоторной заторможенностью, при атипичной депрессии отмечается парадоксальная клиническая картина, в которую входят повышенная сонливость (гиперсомния), повышенный аппетит с набором массы тела и сохранённая, но патологически усиленная реактивность настроения.

Ключевым диагностическим признаком является реактивность аффекта — способность пациента кратковременно испытывать улучшение настроения в ответ на позитивные события (например, комплимент, подарок, известие). Эта особенность отличает атипичную депрессию от меланхолической, при которой настроение остаётся стабильно сниженным, независимо от внешних обстоятельств.

Типичная симптоматика включает:
– Гиперсомнию — избыточную продолжительность ночного сна (более 10 часов) и дневную сонливость, несмотря на субъективное ощущение усталости;
– Гиперфагию — усиленный аппетит, предпочтение углеводистой пищи, склонность к перееданию, приводящая к прибавке в весе;
– Соматическую тяжесть конечностей — субъективное ощущение «налитости», тяжести в руках и ногах, затрудняющее активность;
– Повышенную чувствительность к межличностным отношениям — болезненные реакции на отвержение, даже незначительное, что может приводить к социальной изоляции.

Диагностически атипичная депрессия входит в рамки большого депрессивного расстройства, где рассматривается как «деконструктивный» подтип — т. е. состояние с частично обратимыми аффективными нарушениями. Учитывая выраженность соматовегетативных проявлений, данная форма может быть принята за соматическое заболевание, особенно в общей врачебной практике.

Врачам следует помнить, что атипичная депрессия часто ассоциируется с другими психическими расстройствами, включая биполярное аффективное расстройство II типа, расстройства личности (в особенности — пограничное) и тревожные расстройства. Она также демонстрирует худшую ответную реакцию на трициклические антидепрессанты, но чаще отвечает на ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы моноаминоксидазы (ИMAO) и когнитивно-поведенческую терапию.


– Меланхолическая депрессия — выраженная анедония, раннее пробуждение, психомоторная заторможенность. Представляет собой один из наиболее тяжёлых клинических подтипов большого депрессивного расстройства, отличающийся выраженной психомоторной и аффективной патологией. Это состояние традиционно ассоциируется с классической эндогенной(вызвана внутренними факторами организма, а не внешним воздействием) депрессией и характеризуется утратой способности к переживанию позитивных эмоций, крайней заторможенностью и типичным суточным ритмом симптомов.

Ключевым признаком является анедония — тотальная утрата интереса ко всем видам деятельности и неспособность испытывать удовольствие даже от тех стимулов, которые ранее субъективно воспринимались как положительные. В отличие от атипичной формы, при меланхолии не наблюдается реактивности аффекта: позитивные события не улучшают эмоционального состояния пациента.

Другим важным диагностическим критерием является раннее пробуждение — пациент просыпается на 2 и более часа раньше обычного времени и не может повторно уснуть, что сопровождается субъективным усилением чувства тоски и тревоги в утренние часы. Это отражает выраженный циркадный дисбаланс в регуляции настроения и активности.

Психомоторная заторможенность — ещё один характерный симптом, проявляющийся в виде общей моторной инертности, замедленного мышления, скованности речи и движений, иногда достигающих ступора. Пациенты часто жалуются на ощущение «внутреннего оцепенения», невозможности выполнить даже простые действия, и выражают это в терминах «парализации воли».

Дополнительные признаки включают:
– выраженное чувство вины, самообвинения или неполноценности, нередко иррационального характера,
– значительное снижение аппетита, вплоть до отказа от пищи,
– резкое снижение массы тела за короткий период,
– соматовегетативные нарушения: сухость во рту, запоры, нарушения менструального цикла, тахикардия.

Согласно DSM-5, диагноз депрессии с меланхолическими признаками ставится, если наблюдается один из двух обязательных симптомов (анедония или отсутствие реакции на позитивные стимулы), а также минимум три дополнительных симптома из вышеуказанных.

Меланхолическая депрессия обладает высокой биологической детерминированностью и чаще всего требует медикаментозного лечения. При тяжёлых и резистентных формах применяется электросудорожная терапия. Психотерапия может быть вспомогательной, однако из-за глубины аффективных и когнитивных нарушений мотивация к участию в терапевтическом процессе часто ограничена.


– Кататоническая форма — наблюдаются двигательные расстройства (ступор, мутизм, восковая гибкость). Представляет собой особый подтип большого депрессивного расстройства, при котором наряду с выраженной аффективной симптоматикой наблюдаются специфические двигательные и поведенческие расстройства, объединённые под термином «кататония». Данное состояние может быть связано как с депрессией, так и с другими психическими или органическими заболеваниями, однако при депрессии оно приобретает особенности, характерные для аффективной сферы.

Клиническая картина определяется сочетанием тяжёлой депрессии и одного или нескольких кататонических симптомов. Наиболее типичными из них являются:

– Кататонический ступор — крайняя степень двигательной заторможенности, при которой пациент сохраняет длительное время неподвижную позу, не вступает в контакт, не реагирует на внешние раздражители, при этом мышцы могут сохранять тонус.
– Мутизм — полное отсутствие речи при сохранности анатомических и физиологических возможностей говорить; пациент не отвечает на вопросы, не издаёт звуков, но может реагировать мимикой или жестами.
– Каталепсия (восковая гибкость) — явление, при котором пациент сохраняет навязанное ему положение тела или конечностей, даже если оно неудобно или нефизиологично.
– Негативизм — активное или пассивное сопротивление попыткам изменить положение тела или вступить в контакт; может сопровождаться отказом от еды, ухода за собой.
– Эхолалия и эхопраксия — автоматическое повторение услышанных слов или увиденных движений, неосмысленного характера.

Кататоническая форма депрессии чаще всего наблюдается при тяжёлых, психотических и затяжных депрессивных эпизодах, а также у пациентов с аффективным расстройством в рамках биполярного спектра. Часто симптомы развиваются остро, на фоне уже имеющегося депрессивного состояния, и требуют дифференциации от кататонической шизофрении и неврологических заболеваний.

Диагностически кататония включена в DSM-5 как спецификатор, а не самостоятельное расстройство, и может быть применена к любому психическому заболеванию при наличии ≥3 характерных признаков из диагностического перечня (включающего ступор, мутизм, эхолалию, негативизм, позу, мимику и др.).

Лечение кататонической депрессии требует немедленного вмешательства. Наиболее эффективными считаются бензодиазепины, которые могут вызывать быструю и драматическую редукцию симптомов. В резистентных случаях применяется электросудорожная терапия, демонстрирующая высокую эффективность. Использование антипсихотиков в этой форме должно быть крайне осторожным, особенно из-за риска провокации злокачественной кататонии или нейролептического злокачественного синдрома.


– Сезонная депрессия, или сезонное аффективное расстройство (САР), представляет собой подтип рекуррентной депрессии, при котором эпизоды депрессивного настроения и сопутствующей симптоматики возникают в определённое время года, преимущественно в осенне-зимний период, с последующим полным или частичным спонтанным улучшением весной или летом.

Данное состояние признано в классификациях DSM-5 как спецификатор («с сезонным паттерном») большого депрессивного или биполярного расстройства. Важным диагностическим критерием является повторяемость депрессивных эпизодов не менее двух лет подряд, с отчетливой хронологической связью с сезонами, при отсутствии эпизодов в другое время года.

Наиболее типичной формой сезонной депрессии является так называемый зимний тип, встречающийся у большинства пациентов, особенно в северных широтах. Симптомы включают:

– Гиперсомнию — повышенная продолжительность сна, трудности с утренним пробуждением;
– Гиперфагию — повышенный аппетит с тягой к углеводам и сладкому, нередко приводящий к набору веса;
– Анергию — выраженное снижение уровня активности, вялость, трудности в выполнении повседневных задач;
– Пониженное настроение — чувство уныния, апатии, тоски, иногда с тревожными компонентами;
– Социальное отстранение — снижение интереса к общению, избегание встреч и активности;
– Снижение либидо, когнитивная заторможенность, ощущение «ментального тумана».

Менее распространён летний тип сезонной депрессии, при котором, напротив, наблюдаются инсомния, потеря аппетита, раздражительность и тревожность. Эта форма может напоминать тревожные расстройства или атипичные депрессивные состояния.

Основной фактор, лежащий в основе сезонной депрессии — снижение количества дневного света, особенно в регионах с длинной зимой и коротким световым днём. Это приводит к:

– Нарушению циркадных ритмов, в частности, дисрегуляции секреции мелатонина, который в норме регулируется световой стимуляцией;
– Снижению активности сератонинэргических нейронов, ответственных за регуляцию настроения;
– Изменениям уровня дофамина и других нейротрансмиттеров.

Также рассматриваются генетические факторы, половые различия (чаще страдают женщины) и индивидуальная чувствительность к фотопериоду.

Диагноз сезонного аффективного расстройства ставится на основании клинического анамнеза, анализа паттерна эпизодов и исключения других форм депрессии. Подтверждение сезонной зависимости может потребовать ведения дневника настроения с оценкой световой экспозиции.

Наиболее эффективным методом лечения признана светотерапия (фототерапия) — регулярное воздействие яркого света (интенсивностью 10 000 люкс) в утренние часы на протяжении 20–45 минут. Улучшение может наступить уже через 1–2 недели.
Также применяются: антидепрессанты, когнитивно-поведенческая терапия, поддержание режима сна и бодрствования, увеличение физической активности.


– Послеродовая депрессия (ПРД) — это форма большого депрессивного расстройства, развивающаяся в течение первых недель или месяцев после родов. Она входит в спектр аффективных нарушений, связанных с деторождением, и характеризуется выраженными эмоциональными, когнитивными и соматовегетативными нарушениями, которые выходят за пределы нормальной адаптации к материнству.

Согласно DSM-5, для диагностики используется спецификатор «с перипартальным началом», если депрессивный эпизод возникает во время беременности или в течение 4 недель после родоразрешения. На практике, однако, клиницисты часто используют более широкий временной интервал — до 6 месяцев, поскольку клинические проявления нередко задерживаются и проявляются позже официального критического периода.

Послеродовая депрессия начинается с постепенного ухудшения эмоционального состояния матери:
– появляется устойчивое сниженное настроение, часто сопровождаемое тревогой,
– развивается утрата радости и интереса к ребёнку, к уходу за ним, к взаимодействию с близкими,
– наблюдаются чувства вины, стыда, некомпетентности, особенно в отношении своей роли как матери,
– характерны нарушения сна — как инсомния, так и неспособность уснуть, даже если ребёнок спит,
– возможны снижение аппетита, похудение или, наоборот, переедание,
– в тяжёлых случаях возникают навязчивые тревожные мысли, в том числе о нанесении вреда ребёнку (без импульса к действию),
– при прогрессировании возможны суицидальные мысли, в отдельных случаях — инфантицидальные импульсы.

Важно отличать ПРД от «послеродовой хандры» — транзиторного, физиологического состояния, возникающего у 50–80% женщин на 3–5 день после родов, характеризующегося эмоциональной лабильностью, плаксивостью и тревогой. Это состояние обычно проходит в течение 10–14 дней и не требует медикаментозного вмешательства. В отличие от него, ПРД носит стойкий и прогрессирующий характер, ухудшая функционирование матери.

Послеродовая депрессия развивается на фоне комплекса биологических, психологических и социальных факторов:
– Гормональные изменения — резкое падение уровней эстрогенов, прогестерона, кортизола и тироксина после родов влияет на нейротрансмиттерную регуляцию;
– Нарушение сна и истощение — хроническая фрагментация сна нарушает восстановление нервной системы;
– Психосоциальные стрессоры — отсутствие поддержки, проблемы в отношениях, экономические трудности;
– Психиатрический анамнез — наличие депрессии или тревожного расстройства до беременности значительно повышает риск ПРД;
– Личностные черты — перфекционизм, ригидность, высокая тревожность.

– Лёгкая и умеренная ПРД — сопровождается снижением настроения, плаксивостью, нарушением сна и тревожностью, но с сохранной способностью заботиться о ребёнке;
– Тяжёлая ПРД — выраженное депрессивное расстройство с высокой дезадаптацией, анергией, суицидальными мыслями, возможным отчуждением от младенца;
– Послеродовой психоз (не путать с ПРД) — острое психотическое состояние с бредом, галлюцинациями, резким нарушением поведения, требующее экстренной госпитализации. Чаще развивается у женщин с биполярным расстройством.

Лечение должно быть комплексным, с учётом безопасности матери и ребёнка.
– Психотерапия — метод первой линии при лёгкой и умеренной степени;
– Антидепрессанты — назначаются с учётом возможности грудного вскармливания (большинство препаратов проникают в молоко, но некоторые безопасны);
– Госпитализация — при тяжёлых формах, особенно при суицидальных мыслях или угрозе ребёнку;
– Группы поддержки, участие партнёра и семьи — важный элемент восстановления.



1.2 Биполярное аффективное расстройство (БАР)
Хроническое заболевание, при котором чередуются эпизоды депрессии и мании (или гипомании), разделённые ремиссиями.

Классификация БАР:
– Биполярное аффективное расстройство I типа (БАР I) — это хроническое психическое заболевание, относящееся к аффективному спектру расстройств, характеризующееся наличием хотя бы одного маниакального эпизода, который может или не может чередоваться с эпизодами большой депрессии. По современной классификации DSM-5, наличие одного полного маниакального эпизода уже является достаточным условием для постановки диагноза, вне зависимости от наличия депрессии в анамнезе.

Маниакальный эпизод:

Ключевым диагностическим элементом БАР I является мания — патологически повышенное (или раздражительное) настроение в течение как минимум одной недели (или любого периода, если необходима госпитализация). Мания сопровождается значительным повышением энергии, нарушением суждения, импульсивным поведением и снижением критики. Симптоматика должна быть настолько выраженной, чтобы вызывать значительные социальные, профессиональные или правовые последствия.

Основные клинические признаки мании:

– Гипертимия — патологически приподнятое или раздражительное настроение;
– Грандиозность — завышенная самооценка, убеждённость в исключительности, наличие мессианских идей;
– Снижение потребности во сне — пациенты могут спать по 2–3 часа в сутки без чувства усталости;
– Логорея и тахифазия — ускоренная речь, невозможность прерывания диалога;
– Ускорение мышления — поток мыслей, скачка идей, ассоциативная гиперпродуктивность;
– Импульсивное поведение — траты, гиперсексуальность, рискованные действия (вождение, спонтанные поездки);
– Потеря критики — неспособность оценить неадекватность своего поведения и его последствия.

В тяжёлых формах мания может сопровождаться психотическими симптомами, включая бред величия, паранойяльный бред, а также аффективно окрашенные галлюцинации (например, «голоса восхищения»).

Эпизоды депрессии:

Хотя наличие депрессивного эпизода не обязательно для диагностики БАР I, большинство пациентов со временем переносят по крайней мере один эпизод большой депрессии, клинически аналогичной БДР, но входящей в биполярный цикл. Такие эпизоды, как правило, чередуются с фазами мании или ремиссии.

Виды течения болезни:

– Классическое двухфазное течение: чередование мании и депрессии с ремиссиями между фазами;
– Маниакально-доминирующее течение: преобладание маниакальных эпизодов;
– Депрессивно-доминирующее течение: чаще наблюдаются депрессивные фазы, с редкими маниакальными;
– Смешанные состояния: одновременное наличие признаков мании и депрессии — раздражительность, тревога, гиперактивность с суицидальностью;
– Циклический тип: ≥4 аффективных эпизодов в год.

Дифференциальная диагностика:

БАР I необходимо отличать от:
– Шизоаффективного расстройства,
– Психотической депрессии,
– Пограничного расстройства личности,
– Синдрома злоупотребления психоактивными веществами,
– Органических поражений ЦНС (например, опухоли, деменции, эпилепсии лобной доли).

БАР I требует пожизненной терапии и наблюдения, поскольку является рекуррентным и потенцирует тяжёлые последствия в социальной, юридической и медицинской сферах.

– Биполярное аффективное расстройство II типа (БАР II) — это форма аффективного расстройства, характеризующаяся чередованием одного или более эпизодов большой депрессии и как минимум одного гипоманиакального эпизода, при отсутствии в анамнезе полного маниакального эпизода. БАР II занимает промежуточное положение между униполярной депрессией и БАР I, но нередко недооценивается в клинической практике из-за «мягкости» гипомании и выраженности депрессивных фаз.

Гипоманиакальный эпизод — ключевое диагностическое условие для постановки БАР II. Он представляет собой состояние приподнятого или раздражительного настроения и повышенной активности, продолжающееся не менее четырёх дней подряд, при этом симптомы не достигают степени тяжести, требующей госпитализации и не сопровождаются психотическими симптомами.

Основные проявления гипомании:

– Повышенное настроение или раздражительность;
– Увеличение энергии и деловой активности;
– Ускоренная речь и мышление (ощущение «просветлённости», лёгкости формулировок);
– Снижение потребности во сне;
– Социальная раскованность, повышенная общительность;
– Импульсивные, не всегда адекватные решения (новые проекты, траты, смена работы, сексуальные контакты);
– Сохранность критики к своему состоянию, хотя пациент может недооценивать риски.

Гипомания часто воспринимается как «улучшение» состояния после депрессии и не осознаётся как патологическое. Поэтому пациенты нередко обращаются за помощью только в депрессивной фазе, из-за чего БАР II ошибочно диагностируется как рекуррентная депрессия.

Депрессия при БАР II обычно выражена и по клиническим характеристикам неотличима от депрессии при БДР или БАР I. Она может включать: анедонию, упадок энергии, чувство вины, нарушение сна и аппетита, а в тяжёлых случаях — суицидальные мысли и поведение. Именно депрессивные фазы чаще становятся причиной обращения за помощью, госпитализации и снижения качества жизни.

Особенности течения:

– Начало заболевания часто приходится на возраст от 15 до 30 лет;
– Депрессивные эпизоды количественно преобладают над гипоманиакальными;
– Смешанные состояния возможны, но менее типичны, чем при БАР I;
– Нередко наблюдается быстрая цикличность — более 4 эпизодов в год.

Из-за мягкости гипомании и фокуса пациента на депрессии БАР II часто недиагностируется в течение многих лет. Дифференциальная диагностика проводится с:

– Рекуррентной депрессией (униполярной);
– Циклотимическим расстройством (более мягкое течение, не достигающее порога гипомании/депрессии);
– Пограничным расстройством личности (где наблюдаются эмоциональные колебания, но без чётких фаз);
– БАР I — исключается при отсутствии хотя бы одного маниакального эпизода.

Лечение БАР II требует баланса между устранением депрессии и профилактикой индукции гипомании.


– Смешанные аффективные состояния — это клинические эпизоды, при которых признаки депрессии и мании (или гипомании) сосуществуют в течение одного и того же периода времени. Эти состояния входят в структуру биполярных расстройств и могут наблюдаться как при БАР I, так и при БАР II, реже — в рамках шизоаффективного расстройства. Согласно классификации DSM-5, термин «смешанный эпизод» был заменён на спецификатор «смешанные черты», который может быть применён к депрессивным, маниакальным или гипоманиакальным фазам при наличии определённого набора симптомов противоположного аффективного полюса.

Смешанное состояние сочетает в себе как минимум три симптома противоположной фазы на фоне основной (доминирующей) эпизодической картины.

Примеры:

– Маниакальный эпизод с депрессивными чертами: приподнятое настроение и гиперактивность сочетаются с чувством безысходности, анедонией, суицидальными мыслями, слезливостью.
– Депрессивный эпизод с маниакальными чертами: угнетённое настроение сочетается с двигательным возбуждением, ускоренным мышлением, раздражительностью, логореей, бессонницей.

Такие состояния особенно опасны, поскольку сочетание суицидальных мыслей и повышенной активности делает поведение непредсказуемым и резко увеличивает риск суицида.

Ключевые симптомы:

– Эмоциональная нестабильность: быстрая смена настроения, резкие переходы от тоски к эйфории или агрессии;
– Психомоторное возбуждение на фоне депрессии: парадоксальная комбинация затяжного угнетённого настроения с тревогой, речевой или двигательной гиперактивностью;
– Раздражительность, агрессия, аффективные вспышки;
– Бессонница, внутреннее напряжение, тревожное ожидание катастрофы;
– Суицидальные импульсы при сохранении энергии для их реализации;
– Аффективный резонанс: высокая подверженность эмоциям окружающих, уязвимость к триггерам.

Смешанные состояния часто сложно распознать, особенно на фоне доминирующей депрессии с маниакальными чертами. По DSM-5, диагноз «смешанные черты» применяется, если на фоне одного аффективного состояния (например, депрессии) присутствуют как минимум три признака противоположной фазы (в данном случае — мании), при этом не выполняются критерии полного эпизода второй фазы.

Особенности диагностики:

– Часто ошибочно принимаются за тревожную депрессию, шизоаффективное расстройство, пограничное расстройство личности;
– Требуется динамическое наблюдение, поскольку клиническая картина может меняться в течение нескольких часов или дней;
– В анамнезе часто — биполярное расстройство, особенно с быстрой цикличностью.

Смешанные состояния требуют особенно осторожного и сбалансированного подхода, поскольку традиционные антидепрессанты могут усугубить возбуждение и ускорить фазовые колебания.


1.3 Дистимия (персистирующее депрессивное расстройство)
Хроническое, менее выраженное по тяжести, но стойкое снижение настроения, продолжающееся ≥2 лет.

Подвиды дистимии:
– Чистая дистимия (также известная как персистирующее депрессивное расстройство без эпизодов большой депрессии) — это подтип аффективного расстройства, характеризующийся хронически сниженным настроением средней выраженности, длящимся не менее двух лет (у подростков — одного года) без наличия в анамнезе полноценных манифестных эпизодов большого депрессивного расстройства (БДР).

В отличие от типичной депрессии, дистимия не вызывает резкой декомпенсации и утраты способности к повседневному функционированию, но оказывает стойкое деструктивное влияние на эмоциональное состояние, самооценку, социальные связи и жизненную мотивацию. Субъективно воспринимается пациентом как часть «нормального» состояния личности, что часто препятствует своевременному обращению за психиатрической помощью.

Настроение остаётся пониженным на протяжении большей части дня, почти ежедневно, в течение минимум двух лет, без «светлых» промежутков продолжительностью более двух месяцев. При этом отсутствуют критерии манифестного депрессивного эпизода по DSM-5.

Симптомы могут включать:
– Субдепрессивное настроение — ощущение внутренней тоски, уныния, подавленности, но не достигающее тяжёлой депрессии;
– Хроническая усталость, снижение энергии, быстрая утомляемость;
– Пессимизм, низкая самооценка, ощущение бесперспективности будущего;
– Нарушения сна (чаще инсомния, поверхностный сон, трудности с засыпанием);
– Трудности с концентрацией внимания и принятием решений;
– Застенчивость, социофобические черты, ригидность мышления;
– Невыраженная ангедония — снижение удовольствия от ранее приятных занятий.

Важно подчеркнуть, что при чистой дистимии не наблюдаются острые изменения психомоторной активности, суицидальные импульсы, выраженная анергия или психотические симптомы, что отличает её от большого депрессивного расстройства. Однако пациенты нередко демонстрируют "характерологическую депрессивность", формирующуюся ещё в подростковом возрасте и закрепляющуюся в структуре личности.

Развитие дистимии связано с:
– Конституциональной предрасположенностью к снижению аффективного фона;
– Хроническим стрессом, социальной изоляцией, неадекватной поддержкой в семье;
– Формирующимися в раннем возрасте когнитивными схемами беспомощности, низкой самооценки и перфекционизма;
– Коморбидными тревожными и личностными расстройствами (например, тревожно-избегающим).

Критерии диагностики DSM-5 для чистой дистимии включают:
– Период сниженного настроения ≥2 лет (у подростков ≥1 года);
– Наличие не менее двух из следующих симптомов: нарушения аппетита, нарушения сна, низкая энергия, низкая самооценка, плохая концентрация, чувство безнадёжности;
– Отсутствие эпизодов БДР в течение первых двух лет;
– Отсутствие гипоманий и маниакальных фаз;
– Симптомы вызывают клинически значимое нарушение социальной или профессиональной активности.

Терапевтическая стратегия направлена на повышение качества жизни, устранение хронической дисфории и предотвращение трансформации в большой депрессивный эпизод.

– Двойная депрессия — это клиническое состояние, при котором эпизод большого депрессивного расстройства (БДР) развивается на фоне уже существующего дистимического расстройства, то есть хронически сниженного фона настроения. Термин подчёркивает двойной уровень аффективной патологии: длительная субдепрессия усложняется манифестным эпизодом выраженной депрессии, что делает течение более тяжёлым и устойчивым к терапии.

Двойная депрессия наблюдается приблизительно у 15–25% пациентов с дистимией и характеризуется более тяжёлым клиническим течением, большей частотой рецидивов, меньшей комплаентностью и сниженным качеством жизни. Это состояние часто недооценивается, поскольку дистимический фон может маскировать начало манифестного эпизода, а пациенты нередко считают своё состояние "нормальным для себя".

Ключевая особенность — наличие дистимического фона не менее двух лет, на который накладывается эпизод большой депрессии. Депрессивный эпизод может быть первым поводом для обращения, в то время как дистимия остаётся нераспознанной.

Симптомы включают:

– Ухудшение уже сниженного настроения;
– Углубление анергии, анедонии, чувства вины и безысходности;
– Усиление нарушений сна и аппетита;
– Возникновение или обострение суицидальных мыслей;
– Явное снижение уровня функционирования — в работе, семье, социальной жизни.

Диагностические критерии:

– Дистимия в течение не менее двух лет (у подростков — одного);
– Эпизод БДР, возникающий в течение этого периода;
– Симптомы депрессии соответствуют полным критериям большого депрессивного эпизода;
– Депрессивный эпизод не предшествует дистимии (в этом случае речь идёт о рекуррентной депрессии с остаточными симптомами).

Механизмы развития двойной депрессии включают хроническую нейрохимическую дисрегуляцию, обусловленную длительным снижением серотонинергической и дофаминергической активности, к которой в определённый момент присоединяется острая фаза нейротрансмиттерного дисбаланса, провоцируемая стрессом, соматическим заболеванием или медикаментозными триггерами. Также играют роль когнитивные схемы беспомощности и пессимизма, закреплённые в течение длительной дистимии.

Двойная депрессия требует длительной и комплексной терапии, нацеленной как на купирование острого эпизода, так и на коррекцию хронического фона.


– Латентная депрессия (также известная как маскированная депрессия или соматизированное депрессивное расстройство) представляет собой атипичную форму аффективного расстройства, при которой основная депрессивная симптоматика скрыта или "маскирована" под соматическими, поведенческими или вегетативными жалобами, в то время как собственно сниженное настроение либо отсутствует в феноменологической картине, либо выражено слабо и не воспринимается пациентом как патологическое.

Это состояние чаще встречается в общей медицинской практике, особенно у пациентов с соматическими жалобами неясной этиологии, которые не укладываются в рамки органической патологии. Такие больные могут годами обращаться к врачам разных специальностей (терапевтам, гастроэнтерологам, кардиологам, неврологам) с устойчивыми жалобами, которые плохо поддаются лечению и сопровождаются снижением жизненного тонуса, тревожностью, нарушениями сна и социальной дезадаптацией.

Симптоматика латентной депрессии разнообразна и может включать:

– Соматические жалобы: боли в области сердца (кардиалгия), желудочно-кишечные симптомы (диспепсия, запоры, синдром раздражённого кишечника), головные боли, мышечные и суставные боли, головокружение, «ком» в горле и др.;
– Вегетативные проявления: тахикардия, потливость, тремор, нестабильность артериального давления, ощущение нехватки воздуха, вазомоторные симптомы;
– Поведенческие маски: алкоголизм, трудоголизм, гиперсексуальность, избегающее поведение, ипохондрия;
– Когнитивные и психоэмоциональные нарушения: снижение концентрации внимания, раздражительность, тревожность, чувство усталости, пустоты, «жизни на автопилоте»;
– Нарушения сна и пищевого поведения: трудности с засыпанием, поверхностный сон, утренняя разбитость, переедание или анорексия.

Важно отметить, что пациент может отрицать наличие пониженного настроения или воспринимать его как "естественное следствие" физического неблагополучия. Диагностика осложняется тем, что отсутствует выраженное чувство тоски, анедония или отчаяние, характерные для манифестной депрессии.

Выявление маскированной депрессии требует высокой клинической настороженности и построено на исключении органической патологии при наличии:

– Множественных, плохо объяснимых соматических симптомов;
– Отсутствия эффекта от стандартного соматического лечения;
– Наличия скрытых признаков депрессии (снижение жизненного тонуса, психическая астения, раздражительность, когнитивное торможение);
– Семейного или личного анамнеза аффективных расстройств;
– Улучшения состояния на фоне терапии антидепрессантами.

Современные классификации не выделяют латентную депрессию как отдельный диагноз, однако в рамках соматоформных и депрессивных расстройств она продолжает использоваться как описательный клинический термин.

Формирование маскированной депрессии обусловлено:

– Алекситимией — неспособностью распознавать и вербализировать эмоции;
– Культурными факторами — стигматизацией психиатрии и привычкой «телесного выражения» душевных конфликтов;
– Психологической защитой — вытеснение депрессии в соматический уровень;
– Нейробиологическими механизмами — нарушениями в серотонинергических и дофаминергических системах, влияющими на соматовегетативные функции.

Терапия маскированной депрессии требует как психиатрического, так и соматического подхода.

1.4 Циклотимическое расстройство
Расстройство, при котором в течение минимум двух лет наблюдаются чередующиеся периоды субдепрессивных и гипоманиакальных симптомов, не достигающих порога клинической депрессии или мании.

Клинические подвиды:
– Циклотимия с преобладанием гипоманиакальных симптомов — это вариант циклотимического расстройства, при котором доминируют эпизоды повышенного аффекта, активности и возбуждения, не достигающие диагностических критериев полной гипомании, но оказывающие значительное влияние на личностную динамику и повседневное функционирование. Это состояние входит в спектр биполярных расстройств, оставаясь субсиндромальным по тяжести, и может рассматриваться как мягкий хронический аффективный сдвиг, преимущественно в сторону гиперактивации.

Данный подтип характеризуется длительными и повторяющимися периодами приподнятого, экспансивного или раздражительного настроения, которые сопровождаются:

– Повышенной психической и физической энергией;
– Ускоренным мышлением, частым возникновением новых идей, трудностью удержания внимания;
– Гиперсоциальностью, говорливостью, стремлением к новым контактам и впечатлениям;
– Импульсивным поведением — спонтанные решения, повышенные траты, частая смена интересов;
– Чувством субъективного «вдохновения» или «продуктивного подъёма», которое не воспринимается пациентом как патологическое;
– Сниженной потребностью во сне, без чувства усталости на следующий день;
– Повышенной самооценкой и убеждённостью в уникальности своих замыслов или возможностей.

При этом указанные эпизоды не сопровождаются социально дезадаптирующими последствиями, не требуют госпитализации и не сопровождаются психотическими признаками, что отличает их от истинной гипомании и мании.

Между периодами подъёма возможно либо относительное нормотимное состояние, либо лёгкие эпизоды раздражительности, неуверенности или утомляемости, однако они выражены существенно слабее, чем субдепрессивные фазы при другом типе циклотимии.

Пациенты с преобладанием гипоманиакальных симптомов часто обладают циклотимическим темпераментом — характеризуются жизнерадостностью, легкой возбудимостью, неустойчивостью интересов и настроения, склонностью к быстрому вовлечению и столь же быстрому разочарованию. Они могут быть харизматичны, креативны, многозадачны, но часто не доводят проекты до конца, испытывают трудности с долгосрочной концентрацией и стабильными межличностными отношениями.

Диагностические критерии (применительно к преобладанию гипоманиакального компонента):

– Наличие в течение ≥2 лет (у подростков — ≥1 года) повторяющихся эпизодов, соответствующих неполным критериям гипомании, с сохранением функциональности;
– Отсутствие полного аффективного эпизода (мании, гипомании или большой депрессии);
– Преобладание гипоманиакальных эпизодов как по количеству, так и по субъективной значимости для пациента;
– Симптомы не объясняются другим психическим или органическим расстройством.

Дифференциальная диагностика:

Важно отличать данный подтип от:
– СДВГ у взрослых, особенно с поздним началом;
– Нарциссического расстройства личности, при устойчивом и нециклическом характере грандиозности;
– Гипертимического темперамента, при котором отсутствует патологическая флюктуация;
– БАР II, при наличии хотя бы одного полного эпизода гипомании или депрессии.

Хотя функциональность таких пациентов может сохраняться, при выраженной неустойчивости поведения, снижении самоконтроля или социальной дезадаптации может потребоваться терапия.



– Циклотимия с преобладанием субдепрессивных фаз — это вариант циклотимического расстройства, при котором доминируют эпизоды умеренного, но стойкого снижения настроения, не достигающего критериев большого депрессивного эпизода, при общей тенденции к эмоциональной инертности, астенизации и соматизации психических процессов. Эта форма является частью биполярного спектра и рассматривается как один из субсиндромальных типов аффективной дисрегуляции с хроническим, вялотекущим течением.

Пациенты с данным подтипом циклотимии преимущественно испытывают эпизоды субдепрессии — мягко выраженные, но продолжительные фазы сниженного настроения, сопровождающиеся:

– Постоянной утомляемостью, упадком сил, ощущением, что даже обычные действия требуют чрезмерных усилий;
– Хронической неуверенностью, сомнениями в собственной компетентности, повышенной чувствительностью к критике;
– Сниженной самооценкой, фоновым ощущением «ненужности», социальной отчуждённости;
– Пессимизмом, склонностью к негативной интерпретации будущего;
– Соматизированными жалобами — головными болями напряжения, тяжестью в теле, желудочно-кишечным дискомфортом, ощущением сдавленности или «пустоты» в груди;
– Лёгкой ангедонией — снижением удовольствия от повседневных действий без полной утраты интереса;
– Поверхностными нарушениями сна и утренней разбитостью.

Гипоманиакальные эпизоды либо отсутствуют, либо выражены минимально — в виде кратковременных (1–2 дня) подъёмов настроения, небольшой активизации, улучшения сна и общения, часто не распознаваемых как фаза «улучшения» самим пациентом.

В соответствии с DSM-5, циклотимическое расстройство с преобладанием субдепрессивных фаз диагностируется при наличии:

– Стабильных колебаний аффекта в течение не менее 2 лет (у подростков — ≥1 года);
– Наличия субдепрессивных симптомов, присутствующих значительную часть времени;
– Отсутствия маниакальных, гипоманиакальных или депрессивных эпизодов в полном объёме;
– Наличия клинически значимого дистресса или снижения функционирования (особенно социального и профессионального);
– Преобладания эпизодов с «минусовой» симптоматикой — энергетическим дефицитом, сниженной активностью, психической заторможенностью.

Личности с этим типом расстройства склонны к застревающему мышлению, перфекционизму, сомнительности, могут демонстрировать черты тревожно-избегающего или астенического темперамента. Им свойственны чрезмерная саморефлексия, «тревожная наблюдательность» к телесным ощущениям и чрезмерная сосредоточенность на повседневных неудачах. Вариативность эмоционального фона присутствует, но не приводит к экспансии поведения, в отличие от гипоманиакальных фаз.

Дифференциальная диагностика:

– Дистимия (персистирующее депрессивное расстройство) — при полной стабильности сниженного настроения, без аффективных колебаний;
– Атипичная депрессия — при эпизодичности, гиперсомнии и реактивности настроения;
– Соматоформное расстройство — при доминировании телесных жалоб без фона аффективной изменчивости;
– БАР II — исключается при отсутствии эпизодов полной гипомании или депрессии.

Так как пациенты с этой формой циклотимии редко обращаются за помощью, считая своё состояние «характером» или «усталостью», вмешательство требует психообразования и формального признания патологии.


– Циклотимия нестабильного типа представляет собой вариант циклотимического расстройства, при котором наблюдаются частые, резкие и выраженные колебания аффекта, приближающиеся по интенсивности и структуре к течению биполярного аффективного расстройства II типа (а в отдельных случаях — и к БАР I). Это состояние может рассматриваться как предбиполярная форма или субсиндромальный вариант БАР, особенно при наличии семейного анамнеза аффективных расстройств.

Нестабильный тип циклотимии проявляется:

– Частой сменой фаз субдепрессивного и гипоманиакального типа, порой — в пределах одной недели, иногда — даже в течение суток;
– Нестабильным, резко флуктуирующим настроением, которое может резко изменяться от приподнятого до подавленного без видимой причины;
– Сочетанием признаков раздражительности, тревожности, быстрой утомляемости и периодов гиперактивности;
– Эпизодами кратковременного воодушевления, сменяющимися сомнениями, апатией, внутренним дискомфортом;
– Импульсивными реакциями, нестабильностью мотивации и волевой сферы;
– Трудностями в самооценке, с чередованием эйфорического воодушевления («я всё могу») и заниженного, самокритичного фона («я ни на что не способен»);
– Проблемами в социальной адаптации, особенно в межличностных отношениях и профессиональной деятельности.

Эти эмоциональные флуктуации не достигают клинических критериев мании или тяжёлой депрессии, но по частоте и силе приближаются к БАР, особенно при >4 сменах в год (иногда в течение одного месяца). В отличие от классической циклотимии с доминирующей фазой, здесь оба полюса аффекта представлены почти симметрично и нестабильно.

Такие пациенты часто описывают себя как «сверхэмоциональных», «живущих на качелях», испытывают постоянные внутренние конфликты, сомнения, быстро разочаровываются, склонны к драматизации. Могут демонстрировать выраженные черты эмоциональной лабильности, тревожности, циклической неустойчивости самооценки, что затрудняет формирование устойчивой идентичности. Повышен риск развития парасуицидальных моделей поведения, особенно в фазах эмоционального истощения.

Диагностика:

– Частые колебания аффекта в течение ≥2 лет, без длительных ремиссий (>2 мес.);
– Симптомы не соответствуют критериям полной депрессии или мании, но выражены и устойчивы;
– Клинически значимое снижение адаптации (в отличие от «компенсированной» циклотимии);
– Возможно наличие кратковременных «смешанных» состояний, с признаками возбуждения и дистимии одновременно;
– Анамнестическая отягощённость по БАР или эмоциональной неустойчивости.

Дифференциальный диагноз:

– БАР II — при наличии хотя бы одного полного депрессивного или гипоманиакального эпизода;
– Пограничное расстройство личности — при выраженной нестабильности отношений и идентичности, аффективные колебания чаще ситуативны;
– Циклотимия классическая — при более устойчивом и фоновом течении с выраженной доминантой (гипоманиакальной или субдепрессивной).

Ввиду выраженной неустойчивости, нестабильная циклотимия требует активного терапевтического подхода, приближенного к лечению БАР.



Далее мы рассмотрим расстройства шизофренического спектра. Спасибо за внимание!)

Благодарю за труд

 

[Максуха]

Аффективные расстройства (расстройства настроения)

Аффективные расстройства — это гетерогенная группа психических заболеваний, характеризующихся стойкими патологическими изменениями настроения (аффекта), сопровождающимися нарушениями психической и соматической сферы. Эти расстройства варьируются от депрессивных эпизодов до циклических нарушений с периодами как депрессии, так и мании.

Под соматической сферой в психиатрии понимаются телесные проявления и физиологические функции организма, которые могут изменяться под воздействием психических расстройств. При аффективных расстройствах соматическая симптоматика нередко выходит на первый план, особенно в депрессивных состояниях.

1 Подвиды аффективных расстройств

1.1 Большое депрессивное расстройство (БДР)
Основная форма униполярной депрессии, диагностируется при наличии депрессивного эпизода продолжительностью не менее 2 недель.

Внутренние подвиды БДР (по клинической картине):


– С психотическими симптомами — депрессия сопровождается бредом, галлюцинациями, кататонией.

Кататония — это синдром, характеризующийся выраженными нарушениями двигательной активности и поведения, возникающими при различных психических, неврологических или соматических заболеваниях. В классической психиатрии кататония ассоциировалась преимущественно с шизофренией, однако сегодня известно, что она может встречаться и при аффективных расстройствах, аутизме, эпилепсии, энцефалитах и других состояниях.


– Без психотических симптомов — классическая форма, при которой отсутствуют выраженные нарушения восприятия (галлюцинации) и мышления (бред), а также другие признаки психоза. Несмотря на это, состояние может быть тяжёлым и сопровождаться выраженной аффективной и когнитивной симптоматикой.

Клиническая картина характеризуется устойчиво пониженным фоном настроения, нарастающей анергией, а также утратой способности испытывать удовольствие (анедонией). У пациентов нередко наблюдаются нарушения сна (преимущественно в виде ранних пробуждений), сниженный аппетит, потеря массы тела и замедление психомоторных реакций. Когнитивные расстройства проявляются снижением концентрации, нерешительностью и субъективным ощущением «замедленного» мышления. Эмоциональное состояние может сопровождаться чувством бесполезности, вины, собственной несостоятельности. При этом критика к собственному состоянию сохраняется: пациент осознаёт ненормальность происходящего и страдает от невозможности изменить своё внутреннее состояние.

Согласно диагностическим критериям для постановки диагноза необходимо наличие не менее пяти симптомов в течение как минимум двух недель, при этом обязательным является наличие либо сниженного настроения, либо анедонии. Симптомы должны вызывать выраженное нарушение повседневного функционирования — социальной, профессиональной или иной значимой деятельности.

Отсутствие психотических признаков — таких как бредовые идеи (например, бред вины, нигилистические или ипохондрические бредовые конструкции) и галлюцинации — принципиально отличает этот тип депрессии от психотической формы. Важно подчеркнуть, что критическое отношение пациента к своему состоянию позволяет ему участвовать в психотерапевтическом процессе и эффективно сотрудничать в рамках лечения.


– Атипичная депрессия — преобладают повышенная сонливость, повышенный аппетит, реактивность настроения.

В отличие от традиционного варианта с подавленным аффектом и психомоторной заторможенностью, при атипичной депрессии отмечается парадоксальная клиническая картина, в которую входят повышенная сонливость (гиперсомния), повышенный аппетит с набором массы тела и сохранённая, но патологически усиленная реактивность настроения.

Ключевым диагностическим признаком является реактивность аффекта — способность пациента кратковременно испытывать улучшение настроения в ответ на позитивные события (например, комплимент, подарок, известие). Эта особенность отличает атипичную депрессию от меланхолической, при которой настроение остаётся стабильно сниженным, независимо от внешних обстоятельств.

Типичная симптоматика включает:
– Гиперсомнию — избыточную продолжительность ночного сна (более 10 часов) и дневную сонливость, несмотря на субъективное ощущение усталости;
– Гиперфагию — усиленный аппетит, предпочтение углеводистой пищи, склонность к перееданию, приводящая к прибавке в весе;
– Соматическую тяжесть конечностей — субъективное ощущение «налитости», тяжести в руках и ногах, затрудняющее активность;
– Повышенную чувствительность к межличностным отношениям — болезненные реакции на отвержение, даже незначительное, что может приводить к социальной изоляции.

Диагностически атипичная депрессия входит в рамки большого депрессивного расстройства, где рассматривается как «деконструктивный» подтип — т. е. состояние с частично обратимыми аффективными нарушениями. Учитывая выраженность соматовегетативных проявлений, данная форма может быть принята за соматическое заболевание, особенно в общей врачебной практике.

Врачам следует помнить, что атипичная депрессия часто ассоциируется с другими психическими расстройствами, включая биполярное аффективное расстройство II типа, расстройства личности (в особенности — пограничное) и тревожные расстройства. Она также демонстрирует худшую ответную реакцию на трициклические антидепрессанты, но чаще отвечает на ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы моноаминоксидазы (ИMAO) и когнитивно-поведенческую терапию.


– Меланхолическая депрессия — выраженная анедония, раннее пробуждение, психомоторная заторможенность. Представляет собой один из наиболее тяжёлых клинических подтипов большого депрессивного расстройства, отличающийся выраженной психомоторной и аффективной патологией. Это состояние традиционно ассоциируется с классической эндогенной(вызвана внутренними факторами организма, а не внешним воздействием) депрессией и характеризуется утратой способности к переживанию позитивных эмоций, крайней заторможенностью и типичным суточным ритмом симптомов.

Ключевым признаком является анедония — тотальная утрата интереса ко всем видам деятельности и неспособность испытывать удовольствие даже от тех стимулов, которые ранее субъективно воспринимались как положительные. В отличие от атипичной формы, при меланхолии не наблюдается реактивности аффекта: позитивные события не улучшают эмоционального состояния пациента.

Другим важным диагностическим критерием является раннее пробуждение — пациент просыпается на 2 и более часа раньше обычного времени и не может повторно уснуть, что сопровождается субъективным усилением чувства тоски и тревоги в утренние часы. Это отражает выраженный циркадный дисбаланс в регуляции настроения и активности.

Психомоторная заторможенность — ещё один характерный симптом, проявляющийся в виде общей моторной инертности, замедленного мышления, скованности речи и движений, иногда достигающих ступора. Пациенты часто жалуются на ощущение «внутреннего оцепенения», невозможности выполнить даже простые действия, и выражают это в терминах «парализации воли».

Дополнительные признаки включают:
– выраженное чувство вины, самообвинения или неполноценности, нередко иррационального характера,
– значительное снижение аппетита, вплоть до отказа от пищи,
– резкое снижение массы тела за короткий период,
– соматовегетативные нарушения: сухость во рту, запоры, нарушения менструального цикла, тахикардия.

Согласно DSM-5, диагноз депрессии с меланхолическими признаками ставится, если наблюдается один из двух обязательных симптомов (анедония или отсутствие реакции на позитивные стимулы), а также минимум три дополнительных симптома из вышеуказанных.

Меланхолическая депрессия обладает высокой биологической детерминированностью и чаще всего требует медикаментозного лечения. При тяжёлых и резистентных формах применяется электросудорожная терапия. Психотерапия может быть вспомогательной, однако из-за глубины аффективных и когнитивных нарушений мотивация к участию в терапевтическом процессе часто ограничена.


– Кататоническая форма — наблюдаются двигательные расстройства (ступор, мутизм, восковая гибкость). Представляет собой особый подтип большого депрессивного расстройства, при котором наряду с выраженной аффективной симптоматикой наблюдаются специфические двигательные и поведенческие расстройства, объединённые под термином «кататония». Данное состояние может быть связано как с депрессией, так и с другими психическими или органическими заболеваниями, однако при депрессии оно приобретает особенности, характерные для аффективной сферы.

Клиническая картина определяется сочетанием тяжёлой депрессии и одного или нескольких кататонических симптомов. Наиболее типичными из них являются:

– Кататонический ступор — крайняя степень двигательной заторможенности, при которой пациент сохраняет длительное время неподвижную позу, не вступает в контакт, не реагирует на внешние раздражители, при этом мышцы могут сохранять тонус.
– Мутизм — полное отсутствие речи при сохранности анатомических и физиологических возможностей говорить; пациент не отвечает на вопросы, не издаёт звуков, но может реагировать мимикой или жестами.
– Каталепсия (восковая гибкость) — явление, при котором пациент сохраняет навязанное ему положение тела или конечностей, даже если оно неудобно или нефизиологично.
– Негативизм — активное или пассивное сопротивление попыткам изменить положение тела или вступить в контакт; может сопровождаться отказом от еды, ухода за собой.
– Эхолалия и эхопраксия — автоматическое повторение услышанных слов или увиденных движений, неосмысленного характера.

Кататоническая форма депрессии чаще всего наблюдается при тяжёлых, психотических и затяжных депрессивных эпизодах, а также у пациентов с аффективным расстройством в рамках биполярного спектра. Часто симптомы развиваются остро, на фоне уже имеющегося депрессивного состояния, и требуют дифференциации от кататонической шизофрении и неврологических заболеваний.

Диагностически кататония включена в DSM-5 как спецификатор, а не самостоятельное расстройство, и может быть применена к любому психическому заболеванию при наличии ≥3 характерных признаков из диагностического перечня (включающего ступор, мутизм, эхолалию, негативизм, позу, мимику и др.).

Лечение кататонической депрессии требует немедленного вмешательства. Наиболее эффективными считаются бензодиазепины, которые могут вызывать быструю и драматическую редукцию симптомов. В резистентных случаях применяется электросудорожная терапия, демонстрирующая высокую эффективность. Использование антипсихотиков в этой форме должно быть крайне осторожным, особенно из-за риска провокации злокачественной кататонии или нейролептического злокачественного синдрома.


– Сезонная депрессия, или сезонное аффективное расстройство (САР), представляет собой подтип рекуррентной депрессии, при котором эпизоды депрессивного настроения и сопутствующей симптоматики возникают в определённое время года, преимущественно в осенне-зимний период, с последующим полным или частичным спонтанным улучшением весной или летом.

Данное состояние признано в классификациях DSM-5 как спецификатор («с сезонным паттерном») большого депрессивного или биполярного расстройства. Важным диагностическим критерием является повторяемость депрессивных эпизодов не менее двух лет подряд, с отчетливой хронологической связью с сезонами, при отсутствии эпизодов в другое время года.

Наиболее типичной формой сезонной депрессии является так называемый зимний тип, встречающийся у большинства пациентов, особенно в северных широтах. Симптомы включают:

– Гиперсомнию — повышенная продолжительность сна, трудности с утренним пробуждением;
– Гиперфагию — повышенный аппетит с тягой к углеводам и сладкому, нередко приводящий к набору веса;
– Анергию — выраженное снижение уровня активности, вялость, трудности в выполнении повседневных задач;
– Пониженное настроение — чувство уныния, апатии, тоски, иногда с тревожными компонентами;
– Социальное отстранение — снижение интереса к общению, избегание встреч и активности;
– Снижение либидо, когнитивная заторможенность, ощущение «ментального тумана».

Менее распространён летний тип сезонной депрессии, при котором, напротив, наблюдаются инсомния, потеря аппетита, раздражительность и тревожность. Эта форма может напоминать тревожные расстройства или атипичные депрессивные состояния.

Основной фактор, лежащий в основе сезонной депрессии — снижение количества дневного света, особенно в регионах с длинной зимой и коротким световым днём. Это приводит к:

– Нарушению циркадных ритмов, в частности, дисрегуляции секреции мелатонина, который в норме регулируется световой стимуляцией;
– Снижению активности сератонинэргических нейронов, ответственных за регуляцию настроения;
– Изменениям уровня дофамина и других нейротрансмиттеров.

Также рассматриваются генетические факторы, половые различия (чаще страдают женщины) и индивидуальная чувствительность к фотопериоду.

Диагноз сезонного аффективного расстройства ставится на основании клинического анамнеза, анализа паттерна эпизодов и исключения других форм депрессии. Подтверждение сезонной зависимости может потребовать ведения дневника настроения с оценкой световой экспозиции.

Наиболее эффективным методом лечения признана светотерапия (фототерапия) — регулярное воздействие яркого света (интенсивностью 10 000 люкс) в утренние часы на протяжении 20–45 минут. Улучшение может наступить уже через 1–2 недели.
Также применяются: антидепрессанты, когнитивно-поведенческая терапия, поддержание режима сна и бодрствования, увеличение физической активности.


– Послеродовая депрессия (ПРД) — это форма большого депрессивного расстройства, развивающаяся в течение первых недель или месяцев после родов. Она входит в спектр аффективных нарушений, связанных с деторождением, и характеризуется выраженными эмоциональными, когнитивными и соматовегетативными нарушениями, которые выходят за пределы нормальной адаптации к материнству.

Согласно DSM-5, для диагностики используется спецификатор «с перипартальным началом», если депрессивный эпизод возникает во время беременности или в течение 4 недель после родоразрешения. На практике, однако, клиницисты часто используют более широкий временной интервал — до 6 месяцев, поскольку клинические проявления нередко задерживаются и проявляются позже официального критического периода.

Послеродовая депрессия начинается с постепенного ухудшения эмоционального состояния матери:
– появляется устойчивое сниженное настроение, часто сопровождаемое тревогой,
– развивается утрата радости и интереса к ребёнку, к уходу за ним, к взаимодействию с близкими,
– наблюдаются чувства вины, стыда, некомпетентности, особенно в отношении своей роли как матери,
– характерны нарушения сна — как инсомния, так и неспособность уснуть, даже если ребёнок спит,
– возможны снижение аппетита, похудение или, наоборот, переедание,
– в тяжёлых случаях возникают навязчивые тревожные мысли, в том числе о нанесении вреда ребёнку (без импульса к действию),
– при прогрессировании возможны суицидальные мысли, в отдельных случаях — инфантицидальные импульсы.

Важно отличать ПРД от «послеродовой хандры» — транзиторного, физиологического состояния, возникающего у 50–80% женщин на 3–5 день после родов, характеризующегося эмоциональной лабильностью, плаксивостью и тревогой. Это состояние обычно проходит в течение 10–14 дней и не требует медикаментозного вмешательства. В отличие от него, ПРД носит стойкий и прогрессирующий характер, ухудшая функционирование матери.

Послеродовая депрессия развивается на фоне комплекса биологических, психологических и социальных факторов:
– Гормональные изменения — резкое падение уровней эстрогенов, прогестерона, кортизола и тироксина после родов влияет на нейротрансмиттерную регуляцию;
– Нарушение сна и истощение — хроническая фрагментация сна нарушает восстановление нервной системы;
– Психосоциальные стрессоры — отсутствие поддержки, проблемы в отношениях, экономические трудности;
– Психиатрический анамнез — наличие депрессии или тревожного расстройства до беременности значительно повышает риск ПРД;
– Личностные черты — перфекционизм, ригидность, высокая тревожность.

– Лёгкая и умеренная ПРД — сопровождается снижением настроения, плаксивостью, нарушением сна и тревожностью, но с сохранной способностью заботиться о ребёнке;
– Тяжёлая ПРД — выраженное депрессивное расстройство с высокой дезадаптацией, анергией, суицидальными мыслями, возможным отчуждением от младенца;
– Послеродовой психоз (не путать с ПРД) — острое психотическое состояние с бредом, галлюцинациями, резким нарушением поведения, требующее экстренной госпитализации. Чаще развивается у женщин с биполярным расстройством.

Лечение должно быть комплексным, с учётом безопасности матери и ребёнка.
– Психотерапия — метод первой линии при лёгкой и умеренной степени;
– Антидепрессанты — назначаются с учётом возможности грудного вскармливания (большинство препаратов проникают в молоко, но некоторые безопасны);
– Госпитализация — при тяжёлых формах, особенно при суицидальных мыслях или угрозе ребёнку;
– Группы поддержки, участие партнёра и семьи — важный элемент восстановления.



1.2 Биполярное аффективное расстройство (БАР)
Хроническое заболевание, при котором чередуются эпизоды депрессии и мании (или гипомании), разделённые ремиссиями.

Классификация БАР:
– Биполярное аффективное расстройство I типа (БАР I) — это хроническое психическое заболевание, относящееся к аффективному спектру расстройств, характеризующееся наличием хотя бы одного маниакального эпизода, который может или не может чередоваться с эпизодами большой депрессии. По современной классификации DSM-5, наличие одного полного маниакального эпизода уже является достаточным условием для постановки диагноза, вне зависимости от наличия депрессии в анамнезе.

Маниакальный эпизод:

Ключевым диагностическим элементом БАР I является мания — патологически повышенное (или раздражительное) настроение в течение как минимум одной недели (или любого периода, если необходима госпитализация). Мания сопровождается значительным повышением энергии, нарушением суждения, импульсивным поведением и снижением критики. Симптоматика должна быть настолько выраженной, чтобы вызывать значительные социальные, профессиональные или правовые последствия.

Основные клинические признаки мании:

– Гипертимия — патологически приподнятое или раздражительное настроение;
– Грандиозность — завышенная самооценка, убеждённость в исключительности, наличие мессианских идей;
– Снижение потребности во сне — пациенты могут спать по 2–3 часа в сутки без чувства усталости;
– Логорея и тахифазия — ускоренная речь, невозможность прерывания диалога;
– Ускорение мышления — поток мыслей, скачка идей, ассоциативная гиперпродуктивность;
– Импульсивное поведение — траты, гиперсексуальность, рискованные действия (вождение, спонтанные поездки);
– Потеря критики — неспособность оценить неадекватность своего поведения и его последствия.

В тяжёлых формах мания может сопровождаться психотическими симптомами, включая бред величия, паранойяльный бред, а также аффективно окрашенные галлюцинации (например, «голоса восхищения»).

Эпизоды депрессии:

Хотя наличие депрессивного эпизода не обязательно для диагностики БАР I, большинство пациентов со временем переносят по крайней мере один эпизод большой депрессии, клинически аналогичной БДР, но входящей в биполярный цикл. Такие эпизоды, как правило, чередуются с фазами мании или ремиссии.

Виды течения болезни:

– Классическое двухфазное течение: чередование мании и депрессии с ремиссиями между фазами;
– Маниакально-доминирующее течение: преобладание маниакальных эпизодов;
– Депрессивно-доминирующее течение: чаще наблюдаются депрессивные фазы, с редкими маниакальными;
– Смешанные состояния: одновременное наличие признаков мании и депрессии — раздражительность, тревога, гиперактивность с суицидальностью;
– Циклический тип: ≥4 аффективных эпизодов в год.

Дифференциальная диагностика:

БАР I необходимо отличать от:
– Шизоаффективного расстройства,
– Психотической депрессии,
– Пограничного расстройства личности,
– Синдрома злоупотребления психоактивными веществами,
– Органических поражений ЦНС (например, опухоли, деменции, эпилепсии лобной доли).

БАР I требует пожизненной терапии и наблюдения, поскольку является рекуррентным и потенцирует тяжёлые последствия в социальной, юридической и медицинской сферах.

– Биполярное аффективное расстройство II типа (БАР II) — это форма аффективного расстройства, характеризующаяся чередованием одного или более эпизодов большой депрессии и как минимум одного гипоманиакального эпизода, при отсутствии в анамнезе полного маниакального эпизода. БАР II занимает промежуточное положение между униполярной депрессией и БАР I, но нередко недооценивается в клинической практике из-за «мягкости» гипомании и выраженности депрессивных фаз.

Гипоманиакальный эпизод — ключевое диагностическое условие для постановки БАР II. Он представляет собой состояние приподнятого или раздражительного настроения и повышенной активности, продолжающееся не менее четырёх дней подряд, при этом симптомы не достигают степени тяжести, требующей госпитализации и не сопровождаются психотическими симптомами.

Основные проявления гипомании:

– Повышенное настроение или раздражительность;
– Увеличение энергии и деловой активности;
– Ускоренная речь и мышление (ощущение «просветлённости», лёгкости формулировок);
– Снижение потребности во сне;
– Социальная раскованность, повышенная общительность;
– Импульсивные, не всегда адекватные решения (новые проекты, траты, смена работы, сексуальные контакты);
– Сохранность критики к своему состоянию, хотя пациент может недооценивать риски.

Гипомания часто воспринимается как «улучшение» состояния после депрессии и не осознаётся как патологическое. Поэтому пациенты нередко обращаются за помощью только в депрессивной фазе, из-за чего БАР II ошибочно диагностируется как рекуррентная депрессия.

Депрессия при БАР II обычно выражена и по клиническим характеристикам неотличима от депрессии при БДР или БАР I. Она может включать: анедонию, упадок энергии, чувство вины, нарушение сна и аппетита, а в тяжёлых случаях — суицидальные мысли и поведение. Именно депрессивные фазы чаще становятся причиной обращения за помощью, госпитализации и снижения качества жизни.

Особенности течения:

– Начало заболевания часто приходится на возраст от 15 до 30 лет;
– Депрессивные эпизоды количественно преобладают над гипоманиакальными;
– Смешанные состояния возможны, но менее типичны, чем при БАР I;
– Нередко наблюдается быстрая цикличность — более 4 эпизодов в год.

Из-за мягкости гипомании и фокуса пациента на депрессии БАР II часто недиагностируется в течение многих лет. Дифференциальная диагностика проводится с:

– Рекуррентной депрессией (униполярной);
– Циклотимическим расстройством (более мягкое течение, не достигающее порога гипомании/депрессии);
– Пограничным расстройством личности (где наблюдаются эмоциональные колебания, но без чётких фаз);
– БАР I — исключается при отсутствии хотя бы одного маниакального эпизода.

Лечение БАР II требует баланса между устранением депрессии и профилактикой индукции гипомании.


– Смешанные аффективные состояния — это клинические эпизоды, при которых признаки депрессии и мании (или гипомании) сосуществуют в течение одного и того же периода времени. Эти состояния входят в структуру биполярных расстройств и могут наблюдаться как при БАР I, так и при БАР II, реже — в рамках шизоаффективного расстройства. Согласно классификации DSM-5, термин «смешанный эпизод» был заменён на спецификатор «смешанные черты», который может быть применён к депрессивным, маниакальным или гипоманиакальным фазам при наличии определённого набора симптомов противоположного аффективного полюса.

Смешанное состояние сочетает в себе как минимум три симптома противоположной фазы на фоне основной (доминирующей) эпизодической картины.

Примеры:

– Маниакальный эпизод с депрессивными чертами: приподнятое настроение и гиперактивность сочетаются с чувством безысходности, анедонией, суицидальными мыслями, слезливостью.
– Депрессивный эпизод с маниакальными чертами: угнетённое настроение сочетается с двигательным возбуждением, ускоренным мышлением, раздражительностью, логореей, бессонницей.

Такие состояния особенно опасны, поскольку сочетание суицидальных мыслей и повышенной активности делает поведение непредсказуемым и резко увеличивает риск суицида.

Ключевые симптомы:

– Эмоциональная нестабильность: быстрая смена настроения, резкие переходы от тоски к эйфории или агрессии;
– Психомоторное возбуждение на фоне депрессии: парадоксальная комбинация затяжного угнетённого настроения с тревогой, речевой или двигательной гиперактивностью;
– Раздражительность, агрессия, аффективные вспышки;
– Бессонница, внутреннее напряжение, тревожное ожидание катастрофы;
– Суицидальные импульсы при сохранении энергии для их реализации;
– Аффективный резонанс: высокая подверженность эмоциям окружающих, уязвимость к триггерам.

Смешанные состояния часто сложно распознать, особенно на фоне доминирующей депрессии с маниакальными чертами. По DSM-5, диагноз «смешанные черты» применяется, если на фоне одного аффективного состояния (например, депрессии) присутствуют как минимум три признака противоположной фазы (в данном случае — мании), при этом не выполняются критерии полного эпизода второй фазы.

Особенности диагностики:

– Часто ошибочно принимаются за тревожную депрессию, шизоаффективное расстройство, пограничное расстройство личности;
– Требуется динамическое наблюдение, поскольку клиническая картина может меняться в течение нескольких часов или дней;
– В анамнезе часто — биполярное расстройство, особенно с быстрой цикличностью.

Смешанные состояния требуют особенно осторожного и сбалансированного подхода, поскольку традиционные антидепрессанты могут усугубить возбуждение и ускорить фазовые колебания.


1.3 Дистимия (персистирующее депрессивное расстройство)
Хроническое, менее выраженное по тяжести, но стойкое снижение настроения, продолжающееся ≥2 лет.

Подвиды дистимии:
– Чистая дистимия (также известная как персистирующее депрессивное расстройство без эпизодов большой депрессии) — это подтип аффективного расстройства, характеризующийся хронически сниженным настроением средней выраженности, длящимся не менее двух лет (у подростков — одного года) без наличия в анамнезе полноценных манифестных эпизодов большого депрессивного расстройства (БДР).

В отличие от типичной депрессии, дистимия не вызывает резкой декомпенсации и утраты способности к повседневному функционированию, но оказывает стойкое деструктивное влияние на эмоциональное состояние, самооценку, социальные связи и жизненную мотивацию. Субъективно воспринимается пациентом как часть «нормального» состояния личности, что часто препятствует своевременному обращению за психиатрической помощью.

Настроение остаётся пониженным на протяжении большей части дня, почти ежедневно, в течение минимум двух лет, без «светлых» промежутков продолжительностью более двух месяцев. При этом отсутствуют критерии манифестного депрессивного эпизода по DSM-5.

Симптомы могут включать:
– Субдепрессивное настроение — ощущение внутренней тоски, уныния, подавленности, но не достигающее тяжёлой депрессии;
– Хроническая усталость, снижение энергии, быстрая утомляемость;
– Пессимизм, низкая самооценка, ощущение бесперспективности будущего;
– Нарушения сна (чаще инсомния, поверхностный сон, трудности с засыпанием);
– Трудности с концентрацией внимания и принятием решений;
– Застенчивость, социофобические черты, ригидность мышления;
– Невыраженная ангедония — снижение удовольствия от ранее приятных занятий.

Важно подчеркнуть, что при чистой дистимии не наблюдаются острые изменения психомоторной активности, суицидальные импульсы, выраженная анергия или психотические симптомы, что отличает её от большого депрессивного расстройства. Однако пациенты нередко демонстрируют "характерологическую депрессивность", формирующуюся ещё в подростковом возрасте и закрепляющуюся в структуре личности.

Развитие дистимии связано с:
– Конституциональной предрасположенностью к снижению аффективного фона;
– Хроническим стрессом, социальной изоляцией, неадекватной поддержкой в семье;
– Формирующимися в раннем возрасте когнитивными схемами беспомощности, низкой самооценки и перфекционизма;
– Коморбидными тревожными и личностными расстройствами (например, тревожно-избегающим).

Критерии диагностики DSM-5 для чистой дистимии включают:
– Период сниженного настроения ≥2 лет (у подростков ≥1 года);
– Наличие не менее двух из следующих симптомов: нарушения аппетита, нарушения сна, низкая энергия, низкая самооценка, плохая концентрация, чувство безнадёжности;
– Отсутствие эпизодов БДР в течение первых двух лет;
– Отсутствие гипоманий и маниакальных фаз;
– Симптомы вызывают клинически значимое нарушение социальной или профессиональной активности.

Терапевтическая стратегия направлена на повышение качества жизни, устранение хронической дисфории и предотвращение трансформации в большой депрессивный эпизод.

– Двойная депрессия — это клиническое состояние, при котором эпизод большого депрессивного расстройства (БДР) развивается на фоне уже существующего дистимического расстройства, то есть хронически сниженного фона настроения. Термин подчёркивает двойной уровень аффективной патологии: длительная субдепрессия усложняется манифестным эпизодом выраженной депрессии, что делает течение более тяжёлым и устойчивым к терапии.

Двойная депрессия наблюдается приблизительно у 15–25% пациентов с дистимией и характеризуется более тяжёлым клиническим течением, большей частотой рецидивов, меньшей комплаентностью и сниженным качеством жизни. Это состояние часто недооценивается, поскольку дистимический фон может маскировать начало манифестного эпизода, а пациенты нередко считают своё состояние "нормальным для себя".

Ключевая особенность — наличие дистимического фона не менее двух лет, на который накладывается эпизод большой депрессии. Депрессивный эпизод может быть первым поводом для обращения, в то время как дистимия остаётся нераспознанной.

Симптомы включают:

– Ухудшение уже сниженного настроения;
– Углубление анергии, анедонии, чувства вины и безысходности;
– Усиление нарушений сна и аппетита;
– Возникновение или обострение суицидальных мыслей;
– Явное снижение уровня функционирования — в работе, семье, социальной жизни.

Диагностические критерии:

– Дистимия в течение не менее двух лет (у подростков — одного);
– Эпизод БДР, возникающий в течение этого периода;
– Симптомы депрессии соответствуют полным критериям большого депрессивного эпизода;
– Депрессивный эпизод не предшествует дистимии (в этом случае речь идёт о рекуррентной депрессии с остаточными симптомами).

Механизмы развития двойной депрессии включают хроническую нейрохимическую дисрегуляцию, обусловленную длительным снижением серотонинергической и дофаминергической активности, к которой в определённый момент присоединяется острая фаза нейротрансмиттерного дисбаланса, провоцируемая стрессом, соматическим заболеванием или медикаментозными триггерами. Также играют роль когнитивные схемы беспомощности и пессимизма, закреплённые в течение длительной дистимии.

Двойная депрессия требует длительной и комплексной терапии, нацеленной как на купирование острого эпизода, так и на коррекцию хронического фона.


– Латентная депрессия (также известная как маскированная депрессия или соматизированное депрессивное расстройство) представляет собой атипичную форму аффективного расстройства, при которой основная депрессивная симптоматика скрыта или "маскирована" под соматическими, поведенческими или вегетативными жалобами, в то время как собственно сниженное настроение либо отсутствует в феноменологической картине, либо выражено слабо и не воспринимается пациентом как патологическое.

Это состояние чаще встречается в общей медицинской практике, особенно у пациентов с соматическими жалобами неясной этиологии, которые не укладываются в рамки органической патологии. Такие больные могут годами обращаться к врачам разных специальностей (терапевтам, гастроэнтерологам, кардиологам, неврологам) с устойчивыми жалобами, которые плохо поддаются лечению и сопровождаются снижением жизненного тонуса, тревожностью, нарушениями сна и социальной дезадаптацией.

Симптоматика латентной депрессии разнообразна и может включать:

– Соматические жалобы: боли в области сердца (кардиалгия), желудочно-кишечные симптомы (диспепсия, запоры, синдром раздражённого кишечника), головные боли, мышечные и суставные боли, головокружение, «ком» в горле и др.;
– Вегетативные проявления: тахикардия, потливость, тремор, нестабильность артериального давления, ощущение нехватки воздуха, вазомоторные симптомы;
– Поведенческие маски: алкоголизм, трудоголизм, гиперсексуальность, избегающее поведение, ипохондрия;
– Когнитивные и психоэмоциональные нарушения: снижение концентрации внимания, раздражительность, тревожность, чувство усталости, пустоты, «жизни на автопилоте»;
– Нарушения сна и пищевого поведения: трудности с засыпанием, поверхностный сон, утренняя разбитость, переедание или анорексия.

Важно отметить, что пациент может отрицать наличие пониженного настроения или воспринимать его как "естественное следствие" физического неблагополучия. Диагностика осложняется тем, что отсутствует выраженное чувство тоски, анедония или отчаяние, характерные для манифестной депрессии.

Выявление маскированной депрессии требует высокой клинической настороженности и построено на исключении органической патологии при наличии:

– Множественных, плохо объяснимых соматических симптомов;
– Отсутствия эффекта от стандартного соматического лечения;
– Наличия скрытых признаков депрессии (снижение жизненного тонуса, психическая астения, раздражительность, когнитивное торможение);
– Семейного или личного анамнеза аффективных расстройств;
– Улучшения состояния на фоне терапии антидепрессантами.

Современные классификации не выделяют латентную депрессию как отдельный диагноз, однако в рамках соматоформных и депрессивных расстройств она продолжает использоваться как описательный клинический термин.

Формирование маскированной депрессии обусловлено:

– Алекситимией — неспособностью распознавать и вербализировать эмоции;
– Культурными факторами — стигматизацией психиатрии и привычкой «телесного выражения» душевных конфликтов;
– Психологической защитой — вытеснение депрессии в соматический уровень;
– Нейробиологическими механизмами — нарушениями в серотонинергических и дофаминергических системах, влияющими на соматовегетативные функции.

Терапия маскированной депрессии требует как психиатрического, так и соматического подхода.

1.4 Циклотимическое расстройство
Расстройство, при котором в течение минимум двух лет наблюдаются чередующиеся периоды субдепрессивных и гипоманиакальных симптомов, не достигающих порога клинической депрессии или мании.

Клинические подвиды:
– Циклотимия с преобладанием гипоманиакальных симптомов — это вариант циклотимического расстройства, при котором доминируют эпизоды повышенного аффекта, активности и возбуждения, не достигающие диагностических критериев полной гипомании, но оказывающие значительное влияние на личностную динамику и повседневное функционирование. Это состояние входит в спектр биполярных расстройств, оставаясь субсиндромальным по тяжести, и может рассматриваться как мягкий хронический аффективный сдвиг, преимущественно в сторону гиперактивации.

Данный подтип характеризуется длительными и повторяющимися периодами приподнятого, экспансивного или раздражительного настроения, которые сопровождаются:

– Повышенной психической и физической энергией;
– Ускоренным мышлением, частым возникновением новых идей, трудностью удержания внимания;
– Гиперсоциальностью, говорливостью, стремлением к новым контактам и впечатлениям;
– Импульсивным поведением — спонтанные решения, повышенные траты, частая смена интересов;
– Чувством субъективного «вдохновения» или «продуктивного подъёма», которое не воспринимается пациентом как патологическое;
– Сниженной потребностью во сне, без чувства усталости на следующий день;
– Повышенной самооценкой и убеждённостью в уникальности своих замыслов или возможностей.

При этом указанные эпизоды не сопровождаются социально дезадаптирующими последствиями, не требуют госпитализации и не сопровождаются психотическими признаками, что отличает их от истинной гипомании и мании.

Между периодами подъёма возможно либо относительное нормотимное состояние, либо лёгкие эпизоды раздражительности, неуверенности или утомляемости, однако они выражены существенно слабее, чем субдепрессивные фазы при другом типе циклотимии.

Пациенты с преобладанием гипоманиакальных симптомов часто обладают циклотимическим темпераментом — характеризуются жизнерадостностью, легкой возбудимостью, неустойчивостью интересов и настроения, склонностью к быстрому вовлечению и столь же быстрому разочарованию. Они могут быть харизматичны, креативны, многозадачны, но часто не доводят проекты до конца, испытывают трудности с долгосрочной концентрацией и стабильными межличностными отношениями.

Диагностические критерии (применительно к преобладанию гипоманиакального компонента):

– Наличие в течение ≥2 лет (у подростков — ≥1 года) повторяющихся эпизодов, соответствующих неполным критериям гипомании, с сохранением функциональности;
– Отсутствие полного аффективного эпизода (мании, гипомании или большой депрессии);
– Преобладание гипоманиакальных эпизодов как по количеству, так и по субъективной значимости для пациента;
– Симптомы не объясняются другим психическим или органическим расстройством.

Дифференциальная диагностика:

Важно отличать данный подтип от:
– СДВГ у взрослых, особенно с поздним началом;
– Нарциссического расстройства личности, при устойчивом и нециклическом характере грандиозности;
– Гипертимического темперамента, при котором отсутствует патологическая флюктуация;
– БАР II, при наличии хотя бы одного полного эпизода гипомании или депрессии.

Хотя функциональность таких пациентов может сохраняться, при выраженной неустойчивости поведения, снижении самоконтроля или социальной дезадаптации может потребоваться терапия.



– Циклотимия с преобладанием субдепрессивных фаз — это вариант циклотимического расстройства, при котором доминируют эпизоды умеренного, но стойкого снижения настроения, не достигающего критериев большого депрессивного эпизода, при общей тенденции к эмоциональной инертности, астенизации и соматизации психических процессов. Эта форма является частью биполярного спектра и рассматривается как один из субсиндромальных типов аффективной дисрегуляции с хроническим, вялотекущим течением.

Пациенты с данным подтипом циклотимии преимущественно испытывают эпизоды субдепрессии — мягко выраженные, но продолжительные фазы сниженного настроения, сопровождающиеся:

– Постоянной утомляемостью, упадком сил, ощущением, что даже обычные действия требуют чрезмерных усилий;
– Хронической неуверенностью, сомнениями в собственной компетентности, повышенной чувствительностью к критике;
– Сниженной самооценкой, фоновым ощущением «ненужности», социальной отчуждённости;
– Пессимизмом, склонностью к негативной интерпретации будущего;
– Соматизированными жалобами — головными болями напряжения, тяжестью в теле, желудочно-кишечным дискомфортом, ощущением сдавленности или «пустоты» в груди;
– Лёгкой ангедонией — снижением удовольствия от повседневных действий без полной утраты интереса;
– Поверхностными нарушениями сна и утренней разбитостью.

Гипоманиакальные эпизоды либо отсутствуют, либо выражены минимально — в виде кратковременных (1–2 дня) подъёмов настроения, небольшой активизации, улучшения сна и общения, часто не распознаваемых как фаза «улучшения» самим пациентом.

В соответствии с DSM-5, циклотимическое расстройство с преобладанием субдепрессивных фаз диагностируется при наличии:

– Стабильных колебаний аффекта в течение не менее 2 лет (у подростков — ≥1 года);
– Наличия субдепрессивных симптомов, присутствующих значительную часть времени;
– Отсутствия маниакальных, гипоманиакальных или депрессивных эпизодов в полном объёме;
– Наличия клинически значимого дистресса или снижения функционирования (особенно социального и профессионального);
– Преобладания эпизодов с «минусовой» симптоматикой — энергетическим дефицитом, сниженной активностью, психической заторможенностью.

Личности с этим типом расстройства склонны к застревающему мышлению, перфекционизму, сомнительности, могут демонстрировать черты тревожно-избегающего или астенического темперамента. Им свойственны чрезмерная саморефлексия, «тревожная наблюдательность» к телесным ощущениям и чрезмерная сосредоточенность на повседневных неудачах. Вариативность эмоционального фона присутствует, но не приводит к экспансии поведения, в отличие от гипоманиакальных фаз.

Дифференциальная диагностика:

– Дистимия (персистирующее депрессивное расстройство) — при полной стабильности сниженного настроения, без аффективных колебаний;
– Атипичная депрессия — при эпизодичности, гиперсомнии и реактивности настроения;
– Соматоформное расстройство — при доминировании телесных жалоб без фона аффективной изменчивости;
– БАР II — исключается при отсутствии эпизодов полной гипомании или депрессии.

Так как пациенты с этой формой циклотимии редко обращаются за помощью, считая своё состояние «характером» или «усталостью», вмешательство требует психообразования и формального признания патологии.


– Циклотимия нестабильного типа представляет собой вариант циклотимического расстройства, при котором наблюдаются частые, резкие и выраженные колебания аффекта, приближающиеся по интенсивности и структуре к течению биполярного аффективного расстройства II типа (а в отдельных случаях — и к БАР I). Это состояние может рассматриваться как предбиполярная форма или субсиндромальный вариант БАР, особенно при наличии семейного анамнеза аффективных расстройств.

Нестабильный тип циклотимии проявляется:

– Частой сменой фаз субдепрессивного и гипоманиакального типа, порой — в пределах одной недели, иногда — даже в течение суток;
– Нестабильным, резко флуктуирующим настроением, которое может резко изменяться от приподнятого до подавленного без видимой причины;
– Сочетанием признаков раздражительности, тревожности, быстрой утомляемости и периодов гиперактивности;
– Эпизодами кратковременного воодушевления, сменяющимися сомнениями, апатией, внутренним дискомфортом;
– Импульсивными реакциями, нестабильностью мотивации и волевой сферы;
– Трудностями в самооценке, с чередованием эйфорического воодушевления («я всё могу») и заниженного, самокритичного фона («я ни на что не способен»);
– Проблемами в социальной адаптации, особенно в межличностных отношениях и профессиональной деятельности.

Эти эмоциональные флуктуации не достигают клинических критериев мании или тяжёлой депрессии, но по частоте и силе приближаются к БАР, особенно при >4 сменах в год (иногда в течение одного месяца). В отличие от классической циклотимии с доминирующей фазой, здесь оба полюса аффекта представлены почти симметрично и нестабильно.

Такие пациенты часто описывают себя как «сверхэмоциональных», «живущих на качелях», испытывают постоянные внутренние конфликты, сомнения, быстро разочаровываются, склонны к драматизации. Могут демонстрировать выраженные черты эмоциональной лабильности, тревожности, циклической неустойчивости самооценки, что затрудняет формирование устойчивой идентичности. Повышен риск развития парасуицидальных моделей поведения, особенно в фазах эмоционального истощения.

Диагностика:

– Частые колебания аффекта в течение ≥2 лет, без длительных ремиссий (>2 мес.);
– Симптомы не соответствуют критериям полной депрессии или мании, но выражены и устойчивы;
– Клинически значимое снижение адаптации (в отличие от «компенсированной» циклотимии);
– Возможно наличие кратковременных «смешанных» состояний, с признаками возбуждения и дистимии одновременно;
– Анамнестическая отягощённость по БАР или эмоциональной неустойчивости.

Дифференциальный диагноз:

– БАР II — при наличии хотя бы одного полного депрессивного или гипоманиакального эпизода;
– Пограничное расстройство личности — при выраженной нестабильности отношений и идентичности, аффективные колебания чаще ситуативны;
– Циклотимия классическая — при более устойчивом и фоновом течении с выраженной доминантой (гипоманиакальной или субдепрессивной).

Ввиду выраженной неустойчивости, нестабильная циклотимия требует активного терапевтического подхода, приближенного к лечению БАР.



Далее мы рассмотрим расстройства шизофренического спектра. Спасибо за внимание!)

Благодарю за информацию

 

[Old Boy]

Благодарю за статью. Со многими пунктами сталкиваюсь периодически. Всегда подозревал, что это из-за гормонов.

 

[Константин Ф]

также утратой способности испытывать удовольствие (анедонией).

АнГедония. Буква проебалась у вас

 

[Константин Ф]

physicist, как называется патологическое стремление "улучшать" свой организм медпрепаратами?

 

[Константин Ф]

Благодарю за статью. Со многими пунктами сталкиваюсь периодически. Всегда подозревал, что это из-за гормонов.

Послеродовую депрессию выхватил?

 

[Максуха]

physicist, как называется патологическое стремление "улучшать" свой организм медпрепаратами?

Торчкомания

 

[Максуха]

Послеродовую депрессию выхватил?

Сильно

 

[Old Boy]

Послеродовую депрессию выхватил?

Увы нет. Так как был бы тем самым первым мужчиной, которому выплатили бы 1 миллион долларов.

 

[Old Boy]

physicist, как называется патологическое стремление "улучшать" свой организм медпрепаратами?

Долбоебизм. По крайней мере именно так меня называла бывшая, видя как я колюсь каждый день непонятной хернёй.

 

[Константин Ф]

Увы нет. Так как был бы тем самым первым мужчиной, которому выплатили бы 1 миллион долларов.

О как. Дело в цене, выходит. Зачать то в наше время многие пытаются...)))

 

[Old Boy]

Послеродовую депрессию выхватил?

Если серьезно, то часто бывает депрессия от нандролонов, либо если проебал эстро и прол выше рефов то и от тестостерона.
Эстрадиол высокий вообще на меня хреново действует. Апатия, депрессия, астения, очень сложно просыпаться утром.
На тренболоне агрессия, шизоидные мысли, недоверие даже к близким людям. Навязчивые идеи итд.
Поэтому стараюсь жрать кабер и анастрозол и держать два гормона в рефах.

 

[Максуха]

Увы нет. Так как был бы тем самым первым мужчиной, которому выплатили бы 1 миллион долларов.

Да за такую авантюру - маловато будя

 

[Константин Ф]

Долбоебизм. По крайней мере именно так меня называла бывшая, видя как я колюсь каждый день непонятной хернёй.

Заботилась о тебе, выходит

 

[Old Boy]

О как. Дело в цене, выходит. Зачать то в наше время многие пытаются...)))

Совершенно верно коллега.

 

[Константин Ф]

Если серьезно, то часто бывает депрессия от нандролонов, либо если проебал эстро и прол выше рефов то и от тестостерона.
Эстрадиол высокий вообще на меня хреново действует. Апатия, депрессия, астения, очень сложно просыпаться утром.
На тренболоне агрессия, шизоидные мысли, недоверие даже к близким людям. Навязчивые идеи итд.
Поэтому стараюсь жрать кабер и анастрозол и держать два гормона в рефах.

Да я помню как ты рассказывал что у тебя на мужиков стоит на высоком тесте. Ну а так да, кукушечку надо беречь

 

[Максуха]

Долбоебизм. По крайней мере именно так меня называла бывшая, видя как я колюсь каждый день непонятной хернёй.

Моя готова мне помочь , в зад. дельрту мне лупила не раз

 

[Константин Ф]

Да за такую авантюру - маловато будя

Макс, ну ты то куда? Неужто за деньги готов? Ладно б ещё по любви...

 

[Константин Ф]

Моя готова мне помочь , в зад мне лупила не раз

Вот он чё, Михалыч...